腰椎间盘突出

中央型的腰椎间盘突出易压怕婷迫马尾神经，一旦出现大、小便功响往图席督松罗八征族型能障碍的症状，应及早手术，摘除椎间盘组织，使优殖叶马尾神经充分减压。同单侧间盘突出的手术相比，中央型腰椎间盘摘除术面临一些特殊问题。 (1)为尽量保持腰椎的稳定性并减少并发症的出现，在绝大部分腰椎间盘摘除术中都采用椎板上“开窗”的方法进入椎管居久冷。而在中央型腰椎间盘摘除术中，则需要全椎板暴露，切除病纪白关水背内变椎间盘上、下各一营劳先准银育军术句椎板，两侧关节突一般都可以保留。 (2)髓核的取出方法可分为经硬膜内和硬膜外两种。经硬膜内摘除髓核，需在硬脊膜左右两侧各缝两针牵引线，在牵引线之间切开硬脊膜和蛛网细情走给上儿膜，可见马尾神经。为避免脑脊液流失过多，应于切开前在受压的马尾神经近端填充棉片压迫。将马尾神经民绿鸡乙向左右两侧分离牵开，用尖刀将前方之蛛网膜和硬脊膜纵行切开，即可见到突出的椎间盘组织。这种方法操作简单方便，但术后易造成蛛网膜粘连。经硬膜外摘除髓核与典型的“后路”手术方法相同，但在将硬膜牵向一侧时，反而易加重原马尾神经的损伤。此种方法暴露困难，可由于在硬膜外操作，术后不易并发蛛网膜到互父上方章拉反精东务粘连。 腰椎间盘突出症的“前路”手术，是指手术从身体前侧、即腹部开始，逐层进入腰椎前方，摘取椎间盘。“前路”手术原本采用经过腹腔的入路，但因术后可引起保觉水治情演肠梗阻等胃肠消化道功能紊乱，现口要单多用腹膜外入路： (1)患者取仰卧位，将行椎间盘手术的部位对准手术台能升高的肾垫处。 (2)取腹部旁正中切口约20cm，概座学衡离切开腹直肌鞘，将腹直肌和腹膜外脂肪及输尿管分别推向两侧，暴露骶骨角。 (3得粒低移宁斯坏逐往镇)骶骨角前有神经丛和重要血管。暴露腰?5骶?1椎间隙应于腹主动脉和下腔静脉分叉的远端，暴露腰?4、腰?5椎间隙需在髂总动、静脉的外上方。小心拉开血管，暴露前纵韧带，所遇腰动、静脉可予结扎。 (4)扇形切开前纵韧带及纤维环，将其翻起，暴露髓核物质。 (5)用髓核钳及刮匙取出髓核及软战可差骨盘，由浅入深，直至只留下纤维环。 (6)用骨凿凿除椎体上、下缘的软骨，暴露出松质骨。 (7)在髂嵴作切口，按照预先测定的尺寸取髂骨块以备植骨。 (8)将手术台肾垫摇起，增加椎体前方开口，塞入植骨块后，将略肾垫放平，减少腰椎前凸，可使植骨块稳定于椎间隙。 (9)缝合纤维环及庆刻促同前纵韧带，逐层缝合手术切口。 由于手术作了椎体融合，“前路”手术术后病人应蛋管部严格卧床3个月，待拍片证实椎体间骨性融合后，才可下地活动。 所谓“后路”手术，是指手术入路从背部切口开始，逐层进行。“后路”手术是治疗腰椎间盘突出症最常用的手术方法。典型过程如下： (1)患者取侧卧位，患肢在上；或取俯卧位或改良俯卧位，避免胸、腹部受压。 (2)取背部正中切口，延至病变椎间隙上、下各一腰椎，一般长约8～12cm。 (3)切开皮肤、皮下组织、棘上韧带，向椎板方向剥离软组织。一般需将剥离下的肌肉推至小关节中线处，共需暴露三个棘突。若作全椎板切除，则应分离棘突两侧的肌肉。 (4)使用特制拉钩或撑开器牵开肌肉，充分显露椎板和关节突。 (5)进入椎管并切除黄韧带。神经根在椎管内，而进入椎管的方法有全椎板切除、半椎板切除、开窗进入及椎板间隙进入等几种方法，应根据病情需要加以选择。黄韧带在椎管后部，尽量完整地切除黄韧带才是真正地进入了椎管。 (6)进入椎管后，可在病变的椎间隙发现突出的椎间盘和受压的神经根。令神经根在直视下或在神经分离器的保护下，充分暴露突出的椎间盘。纤维环完整者，用小尖刀在隆起处作十字切开。用髓核钳由浅入深，取出髓核。取髓核物质应尽量彻底，这样可减少术后复发的机会。 (7)摘除髓核后严格止血，冲洗伤口，置放引流管并逐层缝合。 后路手术中最重要的步骤是椎管内操作，要求动作必须轻细，尽量减少出血。这样既能保持术野清晰，又能减少粘连形成的机会。另外，进入椎管后应仔细观察神经根与突出的椎间盘的关系，保护好神经根。对临床表现较复杂，有多个神经根受累症状的，还需在术中进行探查，以排除双突出的可能。 腰椎间盘突出症的手术部位较深，术前或术中准确定位，是顺利完成手术的关键。临床上最常见的椎间盘突出部位在腰椎?4、腰?5或腰?5、骶?1间，可采用术前或术中定位法。而对于腰?3以上的椎间盘突出或腰椎先天变异者，则一定要采用各种手段进行术前定位。下面介绍几种腰椎间盘突出症的手术定位方法。 (1)一般情况下，两侧髂嵴的连线通过腰?4～腰?5棘突间隙或腰?4棘突，也有个别的通过腰?3～腰?4间隙。根据体表标志，结合X线平片，可以确定腰椎位置。 (2)患者如在术前作过腰椎间盘造影或脊髓造影，可以穿刺时的针眼作为定位标志。 (3)术前带针头注射美蓝并拍片定位，在手术时可以根据在棘突或椎板上的美蓝染色定位。这种方法可以保证手术中的准确定位。 (4)对于腰?4～腰?5以下的椎间盘定位，也可以在手术中进行。用手指摸到骶椎后，第一个能动的间隙就是腰?5、骶?1间隙。或者将棘突用巾钳夹住摇动，最后一个能动的间隙就是腰?5、骶?1间隙。 随着病情的发展，一些腰椎间盘突出症的患者不可避免地要面临手术问题。尤其是出现大、小便功能紊乱等马尾神经症状或经长期系统保守治疗无效的患者，应及时接受手术治疗，以免发生不可恢复的神经损害。在美国，每年约有20万人行腰椎间盘手术，而据中国中华医学会骨科学会统计，近十年内在14个省、市的 608所医院的腰椎间盘突出症的手术约485000例次。那么，手术的最终目的是什么呢？是不是经过手术就能彻底治愈腰椎间盘突出症呢？ 当腰椎间盘突出时，纤维环、后纵韧带及硬膜的神经纤维受到刺激，引起腰背痛；突出物直接压迫神经根，则会引起下肢放射痛；如果突出物巨大，压迫到平面以下的马尾神经，就会出现大、小便功能紊乱，双下肢不全瘫痪等症状。腰椎间盘的手术的方式很多，其主要目的都是去除由突出物造成的机械压迫和化学刺激，消除或缓解临床症状。严格来讲，手术治疗和非手术治疗一样，也是对症治疗，而非所谓“治愈”。手术既不能使腰部恢复发病前的状态，也不可能中止腰椎退变的过程。对此，准备接受手术治疗的患者应有足够的认识。 腰椎间盘突出症是一种外科系统疾病，使用药物治疗是一种辅助手段。以下几类西药在临床中较为常用。 (1)乙酰水杨酸（阿斯匹林）是最常用的镇痛药，作用和缓，用于各种神经痛及关节痛。目前阿斯匹林有多种肠溶剂型，对胃刺激较小。此药禁止长期大量使用，但相对此较安全。胃溃疡患者慎用。 (2)非甾体类镇痛药如消炎痛、布洛芬、消炎灵等，镇痛效果均强于阿斯匹林，消炎及抗风湿作用也较强。它们分别有一些副作用，如头痛、恶心、呕吐、皮疹及胃、肠道反应，对血象及肝、肾功能亦有一定影响，需在医生指导下服用。为减少不良反应，一些药物出现了新剂型，如消炎痛栓、布洛芬的肠溶缓释剂芬必得等。 (3)中枢性肌肉松弛剂如氯挫沙宗，对缓解肌肉疼痛有一定作用。 (4)对处于急性期的腰椎间盘突出症患者，因其脊神经根水肿明显，引起剧烈疼痛，甚至继发蛛网膜粘连，可口服或静点类固醇类药物，辅以利尿剂或脱水剂，以消除神经根水肿。 (5)维生素B?1等神经营养药，也常在一些复方中使用。 (1)急性扭伤诱发的腰椎间盘突出症，应在伤后1～2天后再进行理疗（磁疗除外）。 (2)腰、腿部皮肤有湿疹或化脓性疾病，禁用低、中频电疗。局部有皮肤感觉障碍时，应慎用各种热疗，以免烫伤。 (3)腰椎间盘突出症患者在高烧或患活动性肺结核时不宜进行理疗。 (4)带有心脏起搏器者禁用高频电疗和磁疗。 (5)妇女在孕期及经期不宜用理疗。 (6)理疗过程中，如果患者症状加重，可暂停治疗，或考虑改变物理因子继续治疗。 机械牵引是指用特制机械牵引床进行牵引治疗。牵引往往是电动甚至是电脑自动控制，在牵引的同时进行一些物理治疗。如自动脉冲牵拉治疗床，床面分上半身和下半身，均可控制来回滑动。上半身床面主要控制患者上半身作自动间歇往返慢牵引及持续静牵引；下半身床面控制患者下半身作脉冲牵拉。再如振动牵引床在静止牵引5～8分钟后，可将床板中段上升，抵住患者腰骶部，并振动2～3分钟，休息片刻，然后慢慢放松牵引，再休息数分钟。有些较先进的电脑控制的牵引装置，可随时调节牵引力量，对力量过重可报警，还可显示腰背肌张力大小的变化。 骨盆持续牵引法是脊柱牵引中比较简单安全的治疗方法。患者卧硬板床，用骨盆牵引带绕腰部固定，带的左右两侧各连接一根牵引绳至床的足端，或用双下肢皮牵引引出牵引绳，牵引绳通过滑轮后每侧悬挂5～10kg重物，床脚抬高10～15cm以产生反牵引力。牵引可24小时不间断，牵引重量可逐渐增加。一般卧床3～4周，随症状好转可允许每天少量起床活动，慢慢增加活动量，再巩固疗效2～3个月。若不抬高床脚，则须固定上身，以对抗下肢的牵引力。 非手术方法多采用尽量减少病人损伤的方法进行治疗，故常被称为“保守治疗”。由于80%～90%的病人可经非手术方法治疗而愈，因此绝大多数患腰椎间盘突出症的病人均可选用非手术疗法。这样，既能避免手术的损伤和痛苦，又能根据病情发展及时修正治疗方案。以下几类患者更应首选非手术疗法： (1)首次发病，无明显马尾神经症状者。腰椎间盘突出症的病理改变是逐渐发生的，因此，首次发作的病人多可经非手术疗法治愈。但病人若出现明显的马尾神经压迫症状，如大小便失禁、下肢肌力明显减退等，则应考虑进行手术治疗。 (2)症状较轻者。有些患者虽发病时间较长，但其病理变化为单纯纤维环破裂或髓核膨出，或髓核虽已突出，但未压迫神经根，这些患者采用非手术方法大多疗效较好。 (3)全身状况较差或患有其他严重疾病者。部分患者年老体弱，或患有严重的糖尿病、冠心病等，手术风险较大，应首选保守治疗。 (4)有其他手术或麻醉禁忌症者。 腰椎间盘突出症患者在生活中可配合食疗，以下几种方法可供参考： (1)海带25g，荔枝核15g，小茴香15g，青皮15g。加水共煮，每日饮服一次。 (2)生韭菜 (或根)500g。捣汁温服，每次500ml，每日2次。 (3)淡菜300g。焙干研末，与黑芝麻150g 炒熟，拌匀，早晚各服一匙。 (4)芝麻15g，大米100g。将芝麻用水淘净，轻微炒黄后研成泥状，加大米煮粥。每日1剂，供早餐食用。