肾母细胞瘤完全切除且无任何转移...

您好建议遵从医嘱进行化疗! 肾母细胞瘤（neｐhroｂlａsｔomａ）又称肾胚胎瘤（renal ｅmbryoma）、威耳姆斯瘤（Ｗilms瘤）是婴幼儿最多见的恶性实体瘤之一也是应用现代综合治疗最早和效果最好的恶性实体瘤从２０世纪２０～３０年代的死亡率达８０％以上到目前转变为存活率达８０％以上 发病率肾母细胞瘤占１５岁以下小儿恶性泌尿生殖系肿瘤的８０％以上约占小儿实体瘤的８％统计国内６所儿科医院２１３３例恶性实体瘤中有肾母细胞瘤５０３例（２４％）诊断时年龄为１～５岁占７５％年龄最高峰是１～３岁平均年龄是３．１岁９０％病例诊断时年龄小于７岁罕见于成人及新生儿男女性别及左右侧别相差不多双侧占１．４％～１０．３％诊断时平均年龄是１５个月 『分型说明：』 分期ＮＷＴS-３及ＮＷＴＳ-４分期如下： Ｉ期肿瘤限于肾内完全切除 肾被膜完整术前术中肿瘤未破溃切除边缘无肿瘤残存 Ⅱ期肿瘤已扩散到肾外完全切除 有限局性肿瘤扩散例如肿瘤已穿透肾被膜达周围软组织；肾外血管内有瘤栓或已被浸润；曾做过活体组织检查或在术中曾有肿瘤溢出但仅限于腰部；切除边缘无明显肿瘤残存 Ⅲ期腹部有非血源性肿瘤残存 １．肾门或主动脉旁淋巴结链经活体组织检查有肿瘤浸润 ２．术前或术中腹腔内有广泛肿瘤污染肿瘤生长已穿透腹膜面 ３．腹膜面有肿瘤种植 ４．大体或镜下切除边缘有肿瘤残存 ５．由于浸润周围重要组织肿瘤未能完全切除 Ⅳ期血源性转移：如肺、肝、脑、骨 Ⅴ期双侧肾母细胞瘤：按照上述分期把双侧蹭做不同分期 影响预后的因素在合理的综合治疗情况下决定于：１．病理组织类型及分期：对预后好的组织结构在ＮＷＴS-２２年存活率可达９０％对预后不好的组织结构只有５４％预后好的组织结构中６５％病例是属Ｉ或Ⅱ期；而预后不好的组织结构中５０％病例是属Ⅲ或Ⅳ期有淋巴结转移的病例存活率是５４％没有淋巴结转移的存活率可上升至８２％无论如何Ⅳ期病例预后仍差存活率仅５３％ 用流式细胞光度计测肾母细胞瘤细胞ＤＮＡ含量Ｋａplan-Ｍeler分析一组达到３年无瘤存活率者细胞内ＤＮＡ含量高的存活率低近期分析一组既往未治疗的肾母细胞瘤８３例预后好的组织结构中只有３例ＤＮＡ指数＞１．５而１１例预后差的组织结构中１０例ＤＮＡ指数＞１．５未分化型肾母细胞瘤的细胞核型有很多的染色体易位及重新排列说明基因的不稳定性 『诊断说明：』 诊断 １．临床表现 腹部肿块是最常见的症状约７５％患者均以腹部肿块或腹胀就诊由于肿块在较小的时候不影响患儿营养及降情况也无其他症状故多因家长在给小儿沐浴或更衣时被偶然发现且常因此不被家长重视而延误治疗肿块位于上腹季肋部一侧表面平滑中等硬度无压痛早期可稍具活动性迅速增大后少数病例可超越中线此时虽无远距离转移但小儿受巨大肿瘤压迫可有气促、食欲不振、消瘦、烦躁不安现象肉眼血尿少见但镜下血尿可高达２５％高血压可见于２５％至６３％的患者一般在肿瘤切除后血压恢复正常此外偶见腹痛及低热但多不严重食欲不振、体重下降、恶心及呕吐是疾病晚期的信号肿瘤也可产生红细胞生长素导致红细胞增多症极少数肾母细胞瘤自发破溃临床上与急腹症表现相似 ２．化验检查 须做血、尿常规血尿素氮及肌酐、肝脏酶的测定如疑为神经母细胞瘤应查尿儿茶酚胺代谢产物和骨髓穿刺涂片如患儿有高血压则肾素水平可能上升也有报告有红细胞增多者如肾母细胞瘤并发先天性畸形则应查染色体 ３．影像检查 静脉尿路造影仍然是一重要手段患侧肾不显影或表现为肾内肿块即患侧肾盂肾盏被挤压、移位、拉长变形或破坏１０％病例因肿瘤侵犯肾组织过多或侵及肾静脉而不显影 如小儿以腹部肿块就诊应先做超声检查以分辨是实质性抑囊性肿块也可检出下腔静脉是否通畅如疑有下腔静脉瘤栓应做下腔静脉造影如下腔静脉梗阻应做上腔静脉和右心导管检查ＣＴ可判断原发瘤的侵犯范围与周围组织、器官的关系；有无双侧蹭有无肝转移及判断肿块性质因肿块包含成分不同可提示是否为错构瘤有的作者提出如患侧不显影或有镜下、肉眼血尿应做膀胱镜及逆行肾盂造影因有报告肿瘤转移到同侧输尿管、膀胱及尿道ＭＲＩ与ＣＴ相比较前者不用对比剂但价格更昂贵更易辨别肾静脉及腔静脉情况须积累更多的经验 从节约来说对肾母细胞瘤的诊断一般仅用超声和静脉尿路造影也可诊断并了解其侵犯范围 肺是肾母细胞瘤最好发的转移部位应常规行胸部Ｘ线检查对透明细胞肉瘤应做骨扫描而恶性杆状肿瘤应做头部ＣＴ检查 ４．鉴别诊断 小儿腹部肿块的鉴别诊断应包括肾盂积水、多囊肾（mｕlticysｔickiｄneｙ）、神经母细胞瘤、畸胎瘤和肾母细胞瘤『病理说明：』 病理肾母细胞瘤是一边界清晰、有包膜的单个实体瘤可发生于肾的任何部位其大小不一小者仅限于肾区；大者可上起膈下下达盆腔跨越中线并使主动脉和下腔静脉移位肿瘤剖面呈鱼肉样膨出、灰白色常有出血及梗死则呈桔黄色或棕色间有囊腔形成肿瘤破坏并压迫正常肾组织使肾盂、肾盏变形少见的情况是肿瘤侵入肾盂并向输尿管发展可引起血尿及梗阻约５％病例合并钙化多位于既往肿瘤坏死区呈线状位周缘被膜区与神经母细胞瘤之分散钙化点不同肿瘤突破肾被膜后可广泛地浸润周围器官及组织肿瘤经淋巴道转移至肾蒂和主动脉旁淋巴结亦可沿肾静脉延伸入下腔静脉甚至右心房ＮＷＴS-３组报告１１％侵入肾外静脉３％有下腔静脉瘤栓长入右心房者少于１％有腔静脉或心房栓塞时产生临床表现的不及１０％血行播散可至全身各部位而以肺转移为最常见如无其他部位转移证据则双侧肾肿瘤可认为双侧原发蹭虽然双侧不对称但在绝大多数病例其两侧肿瘤是同时发生的 罕见肾外肾母细胞瘤可位于腹膜后或腹股沟区其他部位包括后纵隔、盆腔和骶尾区 病理组织学它有三种结构即间质、上皮和胚芽组织间质可含任何结缔组织包括肌肉、软骨等成分偶见骨质上皮成分可象肾小管；而胚芽包含深染的细胞层由于肾母细胞瘤的预后与构成肿瘤的结构有关故目前将肿瘤分为二大类： １．预后好的组织结构（faｖorable histoloｇｉc tｙｐｅ） 典型肾母细胞瘤：一般光镜易于辨认 ２．预后差的组织结构（ｕnfavorable hisｔoloｇｉｃ tｙｐｅ） 未分化型：局灶或弥散性瘤细胞较典型者大三倍细胞核染色质深染及不正常分裂象 上述各型肾母细胞瘤占小儿肾肿瘤的８５％其他既往误诊为肾母细胞瘤的有中胚叶肾瘤（mesoblastic nephｒoma）、恶性杆状肿瘤（malｉｇｎａnt rhａbdoid tｕmoｒ）及透明细胞肉瘤（clear cell sarcoma）恶性杆状肿瘤可以成为其他组织的原发瘤可并发脑的胚胎瘤是婴儿罕见而极度恶性瘤细胞来源不清楚似乎不是来自肾细胞其大体标本与肾母细胞瘤相似但易浸润周围组织易有瘤内出血及坏死镜下肿瘤由偏心、含空泡的核、有大而显著的核仁及含大量嗜酸胞浆的瘤细胞组成；电镜下可见有些胞浆内含包涵体肿瘤完整切除是最主要治疗ＮＷＴS-3的综合治疗所获４年存活率仅２５％透明细胞肉瘤多发生于３岁以前的男儿易转移至骨如盆骨、脊柱和肋骨经综合治疗包括各期做瘤床放疗化疗药物除长春新碱及放线菌素D外加阿霉素４年存活率可达７５％ 肾母细胞瘤病妊娠３６周后仍持续有后肾胚基称为结节性肾胚细胞瘤（noｄularrenal ｂlastomａ）如肉眼可见但小则被认为是后肾错构瘤（mｅｔａｎｅｐｈｒic hamａrtomａＷilms 小瘤ｔumorleｔｓ）是与分化良好的典型肾母细胞瘤组织相同但其直径仅为１～３．５cm双侧肾母细胞瘤都有一些肾母细胞增生的表现；而那些肾母细胞瘤病患者中的４０％将有双侧蹭但目前肾母细胞瘤病是肿瘤的前驱表现还是与肿瘤无关的单独良性蹭还不清楚 『疾病病因：』 病因从胚胎学上来说持续存在的后肾胚基未能分化为肾小球及肾小管并呈不正常的增殖、发展为肾母细胞瘤肿瘤可以遗传的形式或非遗传的形式出现若属于遗传形式则肿瘤发生得更早更易为双侧性及多中心形式所有双侧性肾母细胞瘤及１５％～２０％单侧蹭与遗传有关但Belasc０等的病因复习中遗传因素并不重要仅１％～２％的患者有家族史 合并畸形在美国国家威耳姆斯肿瘤研究（Ｎａtioｎal Wｉlms′Tumor StudyＮＷＴＳ）报告的５４７例肾母细胞瘤中１．１％有虹膜缺如４．４％有泌尿生殖系畸形如尿道下裂、假两性畸形、隐睾症单侧肢体肥大在一般人群中为每百人中有０．００３但在肾母细胞瘤患者中每百人中有２．９人故对这些小儿应随访监测如每３个月做一次超声检查直至５～６岁 『治疗说明：』 治疗肾母细胞瘤是应用手术、放疗、化疗综合措施最早和最好的实体瘤之一今分述如下： １．手术 经腹腔手术检查对侧肾和肝脏如有可疑肿瘤须取活体组织检查有血运障碍的瘤组织较软而脆性大易于破溃操作应轻柔以免肿瘤被挤破（术中肿瘤破愧局部复发机会较未破溃多一倍）ＮＷＴＳ提出切除肾蒂或主动脉、腔静脉旁淋巴结并不能改变预后但仔细检查及选取淋巴结活检对肿瘤分期有用如肾静脉内有瘤栓须切开取出瘤栓再结扎肾蒂这并不意味着预后恶劣在处理巨大肿瘤的肾蒂时须格外小心以免误伤重要血管如肿瘤侵及肠系膜根部、十二指肠、胰头部部位若仍拟完整切除肿瘤将冒极大危险则应在可疑肿瘤残存部位放银夹标记与估计肿瘤过大、不能切除的病例相同先用放疗、化疗３～６月后再做二次探查术 ２．放射治疗 肾母细胞瘤对放疗是很敏感的近年因用化疗在很多场合可不用放疗ＮＷＴＳ-３对肾母细胞瘤高危患者的放疗量： 年龄（月） 放疗总量（cＧｙ） 出生～１２ １２００～１８００ １３～１８ １８０１～２４００ １９～３０ ２４０１～３０００ ３１～４０ ３００１～３５００ ＞４０ ３５０１～４０００ 术前放疗用于巨大肾母细胞瘤６～８天内给８００～１２００cＧｙ２周内可见肿瘤缩小再行手术术后放疗于术后４８小时与术后１０日开始疗效无明显差异早期做放疗并不影响切口愈合但不宜晚于１０日否则增加局部复发机会 ３．化学治疗 常用的药物有长春新硷（vincrｉｓtineＶＣＲ）放线菌素Ｄ又称更生霉素（ａｃtiｎomycin DＡＣＴＤ）和阿霉素（doxorubiｃｉｎａｄｒｉａmyciｎＡＤＲ）疗程方案各家不一 ＶＣＲ：１．５mｇ／（m2.w）以１mｇ溶于２０ml生理盐水静脉注入共１０周然后每２周静注１次作为维持量１岁以下婴儿除第一次药量外其后减为半量可用１mｇ／（m2.w）单次极量２mｇ ＡＣＴＤ：１５μｇ／（ｋｇ.ｄ）×５或１２μｇ／（kg.ｄ）×７将ＡＣＴＤ２００μg溶于２０ml生理盐水中静脉注入第１与第２疗程间隔６周以后每３个月一疗程１岁以下婴儿用半量单次极量是４００μg 上述两种药物比较ＶＣＲ优于ＡＣＴＤ其优点有二：①ＶＣＲ毒性小主要是神经毒性如深肌腱反射减低、肌肉衰弱等不影响血象小儿多无不良反应或仅有２～３日低热及食欲减退目前我们在临床上遇到疑为肾母细胞瘤患儿就开始注射ＶＣＲ②对防止肿瘤复发及转移ＶＣＲ效果更好 ＶＣＲ和ＡＣＴＤ均由肝排泄故在用药过程中应查肝功能虽然ＶＣＲ优于ＡＣＴＤ但两药并用较单独用一种药好 ＡＤＲ：４０～６０ｍｇ／ｍ2分为２～３天静脉注射间隔４周可重复给药５岁以下小儿总量应低于３００ｍｇ／ｍ2５～１０岁小儿总量可达４００ｍｇ／ｍ2２岁以下小儿须慎用除心肌毒性外尚易患感染ＡＤＲ对透明细胞肉瘤疗效显著 ４．ＮＷＴS-Ⅳ治疗方案（见表３３-2８） №３３-２８ NＷＴS-Ⅳ治疗方案 病情 手术 放疗 化学治疗 Ｉ期 + - ＡＣＴＤ+ＶＣＲ２４周 Ⅱ期 预后好的组织结构 + - ＡＣＴＤ+ＶＣＲ６５周 Ⅲ期 预后好的组织结构 + １０８０cＧｙ ＡＣＴＤ+ＶＣＲ+ＡＤＲ６５周 Ⅳ期 预后好的组织结构 + １０８０cＧｙ ADＴD+ＶCＲ+ADＲ６５周 透明细胞肉瘤各期 Ⅱ～Ⅳ期未分化型 ５．对巨大肾母细胞瘤估计手术切除困难或疑有肿瘤已侵入下腔静脉者术前用化疗可使肿瘤缩小如单用化疗效果不显著则加放疗可减少术中肿瘤扩散机会误诊率可达５％至１０％ ６．复发与转移瘤的治疗 也应用手术、放疗、化疗的综合措施除上述三药外尚可用顺铂、环磷酰胺、鬼臼乙叉甙（ｅｔoｐoｓidｅＶP1６ＶＰ１６-２１３）、鬼臼噻吩甙（teniｐosidｅＶＭ２６）等有肺转移的经治疗后存活率可达５０％～６０％腹部复发较难处理即使是预后好的组织结构经综合治疗后１５个月才出现转移灶９０％仍可治疗获活但诊断后６个月内就转移的存活率只有２８％无论如何有报告有７处转移瘤包括腹部、胸部经综合治疗获活者 《． 双侧肾母细胞瘤 双侧肾母细胞瘤诊断时年龄较单侧者小合并畸形及细胞基因缺陷机遇较单侧大１０倍应用现代影象技术及第一次手术时探查对侧肾脏可早期发现对侧肿瘤 双侧肾母细胞瘤的治疗目的是最大限度的保留肾组织故术前最少用ＶＣＲ及ＡＣＴＤ４周使肿瘤缩小如不凑效可加阿霉素和放疗１５００ｃＧｙ应用影象检查监测以选适宜时间再次手术探查ＮＷＴS-Ⅲ建议经腹探查如是预后好的组织结构（预后差的组织结构仅占１２％）仅做双侧活检包括取淋巴结活检如能保留患肾在２／３以上也可做肿瘤切除活检而不是全肾切除必须做双侧全肾切除及肾移植时须在化疗药应用２年以后以免肿瘤复发Penｎ报告有１５例双侧肾母细胞瘤在停药一年以内做肾移植７例肿瘤复发；另５例在化疗２年后做肾移植无一例出现肿瘤复发经上述诊断及治疗手段在ＮＷＴS中同期诊断的存活率可达８７％不同期诊断的则降为４０％又双侧肾母细胞瘤结构可能不一样故须双侧分别送病理检查 ８．成人肾母细胞瘤 预后较小儿差有一组３１例中Ｉ及Ⅱ期３年存活率为４８％Ⅲ及Ⅳ期为１１％可能因肿瘤大和预后差的组织结构多化疗同小儿只是各期均用放疗 治疗的并发症肾母细胞瘤的综合治疗可并发致病率及死亡率ＡＣＴＤ和ＡＤＲ可加重放疗的毒性常见骨髓抑制和胃肠道症状放疗病人中约６％可发生早期或晚期肝功能障碍虽然阿霉素有心肌毒性如剂量不超过前述之方案则罕见发生放疗在骨科方面的合并症有脊柱发育不良及脊柱侧弯由于放疗对卵巢的损害可致第二性征发育不良及原发性闭经沪泡刺激素及黄体素均增高妇女如有生育能力则围产期小儿死亡率及产出低体重儿的机遇高放疗后长期存活者第二瘤的发生率可高达３％～１７％常见的有软组织肉瘤、白血病、甲状腺瘤和肝癌也曾有报告发生结肠癌者 年幼小儿如有巨大肿瘤时手术合并症也不少见应注意避免损伤主动脉及其主要分枝尤须注意肠系膜上动脉和对侧肾动脉因之如何应用损害最小的治疗使患儿能健壮成长仍须不断采用新药、新疗法继续总结提高