皮肤血管异常性疾病的激光治疗

皮肤血管异常性疾病，包括血管瘤、蜘蛛样血管瘤、鲜红斑痣、血管痣、毛细血管扩张、血管角皮瘤、增生性瘢痕等，其中血管瘤是婴幼儿最常见的皮肤良性肿瘤。血管瘤通常出生时即有或出生后不久发生，生长迅速，增殖期持续6～12个月，1岁左右增至最大。传统上将血管瘤分为鲜红斑痣（目前归为血管畸形）、草莓状血管瘤、海绵状血管瘤和混合性血管瘤，也可根据瘤体累及部位深浅的不同分为浅表血管瘤、深部血管瘤以及混合血管瘤。60%的血管瘤发生于头颈部，不仅影响美观，还可出现多种并发症，如溃疡、出血、感染等。特殊部位的血管瘤（如眼睑、气管等处）能压迫周围器官，甚至危及生命。大部分草莓状血管瘤可缓慢的自行消退，消退速度和程度因人而异，在3岁时大约30%可以消退，5岁时大约50%消退，7岁时大约70%可以消退。眼睑、腮腺、鼻尖等部位的血管瘤可能持续不退或只能部分消退，即使自行消退的血管瘤仍有40%在消退后留有瘢痕、萎缩、色素改变、毛细血管扩张等并发症。因此，对于增殖期的血管瘤应该早期治疗，以控制它的生长，促进消退。随着激光医学的快速发展，出现了各种可用于治疗血管异常性疾病的激光，由于疗效显著，不良反应小，已经成为治疗皮肤血管异常性疾病的首选方法。目前用于治疗皮肤血管异常性疾病的激光有脉冲染料激光、532nm倍频Nd：YAG（掺钦钇铝石榴石）激光、1064nmNd：YAG激光以及光动力疗法等。激光治疗原理根据激光的选择性光热效应，激光治疗血管异常性疾病的靶色基为血液中的氧合血红蛋白，氧合血红蛋白有3个吸收峰：418nm、542nm、577nm。其中418nm是最大的吸收峰，但处于这个波长的激光穿透力很差，难以到达真皮的血管，同时表皮的黑素颗粒对它有很强的吸收，容易造成表皮的损伤。因此，临床上使用的治疗血管异常性疾病的激光通常都靠近后两个吸收峰（542nm和577nm），氧合血红蛋白可特异性吸收这些特定波长激光。激光照射血管异常性疾病组织时，激光能量被特异性吸收，血红蛋白凝固，红细胞被破坏形成血栓，从而堵塞毛细血管，导致局部缺氧，毛细血管被破坏而达到治疗目的。更重要的是形成的血栓温度升高并将热量蔓延到血管内皮细胞，造成后者的不可逆的损伤，这是现代激光治疗血管性皮肤疾病更重要的机制。激光的脉宽短于中小血管的热弛豫时间，对周围组织损伤小，有研究发现，在血红蛋白吸收激光能量形成血栓的同时，存在着血管的损伤。这种损伤既有激光对真皮毛细血管的直接损伤，也有红细胞吸收激光能量后升温而对血管内皮细胞的间接损伤，而且激光能量越大，其对血管损伤的直接作用越明显。激光机配的动力冷却系统可降低了激光对正常组织的热损伤作用，减少了各种并发症的发生。激光机类型1、闪光灯泵脉冲染料激光（flashlamp pumpedpulsed dye laser，PDL）PDL是基于选择性光热作用理论设计出来的最早的血管类激光，临床使用疗效显著，不良反应小，已成为治疗血管性疾病的首选激光。早期使用的PDL波长为585nm，脉宽为0.45ms，短于中小血管的热弛豫时间，对周围组织损伤小。但进一步研究发现，光能集中在0.45ms的时间段发射会形成较高的能量峰值，治疗过程中容易造成血管的破裂。因此，所有经过PDL治疗的患者都会出现紫癜。另外，破裂处的血管壁可以被周围增生的血管内皮细胞修复，使血管再通。适当延长激光的脉宽则可以缓和加热不同管径的血管，使血管凝固萎缩。脉冲染料585nm激光在治疗匍型性血管瘤、血管角皮瘤、充血性增生性瘢痕和血管痣有优势，对Ⅰ～Ⅲ型鲜红斑痣及血管扩张有一定疗疗效。585nm激光因其微秒级脉宽，故对草莓状血管瘤的治疗不如VPW 532激光效果佳，且因机械牵拉作用易出血，但对草莓状血管瘤的早期或综合治疗的后期有明显的辅助治疗效果。该激光由于热损伤较532nm激光轻，故出现色素改变及瘢痕较少。缺陷是治疗时疼痛感明显。因此，到20纪90年代后期， PDL的脉宽到1.5ms以上，使激光治疗后紫癥的发生率大为减少，现在更长脉宽的FPDL已经投入临床使用。另一方面，由于激光的穿透力与波长直接相关，波长越长，穿透力越深。因此，为了获得较强的穿透力，FPDL的波长也由原来的585nm增加至590nm甚至595nm。如Vbeam染料激光，波长为595nm，脉宽为0.45ms～40ms可调。与以往的激光相比，这些长脉宽和长波长的FPDL既保持了对血管的特异性损伤，又具有良好的穿透力，对于较深部位的血管瘤能发挥作用，同时较长的脉宽能缓和热凝固各种管径的血管，减少不良反应的发生。FPDL常见的不良反应包括紫癜和暂时性色素改变，水疱、结痂、皮肤质地改变和瘢痕偶有发生。2、强脉冲光（IPL）IPL（包括DPL）对于部分毛细血管扩张、鲜红斑痣有一定疗效。3、光动力光动力疗法20世纪70年代进入临床研究以来，在治疗各种恶性和良性肿瘤方面已经取得很大的成就。光动力治疗血管瘤的基本原理如下，光敏剂进入体内后富集于瘤体内血管内皮细胞中，在合适光源的照射下，光敏剂被激活，产生活性氧。活性氧与细胞内生物大分子作用，产生毒性光化学反应，破坏细胞结构和功能，引起细胞的死亡或凋亡。目前国内有使用癌卟啉（HPD）、血卟啉单甲醚（HMME）、5-氨基酮戊酸（ALA）等治疗鲜红斑痣。常用的光源有波长为418nm的氪离子激光、532nm的倍频Nd：YAG激光和577nm铜蒸气激光、氪激光，这类激光均为低能量密度的连续激光，因此也有人称之为弱激光（相对于脉冲激光的强的激光能量而言）。在利用铜蒸气激光光动力治疗（PDT）时，应充分暴露红斑区，将边缘正常皮肤用氧化锌纱布蒙贴并用黑布保护好，先行光敏剂皮试，阴性者在遮光条件下静脉推注光敏剂3.5～5.Omg/kg，注射后5分钟内开始激光照射，照射功率密度80～lOOmW/cm2，照射时间一个光斑20～40分钟，照射能量密度140～240J/cm2，光斑直径8～10cm。也有采用染料激光（DPL）等光源照射治疗。光动力疗法治疗鲜红斑痣，是治疗次数少、疗效最好、并发症最少的方法，是一种前景较好的治疗方法。但治疗相对繁琐，治疗时间相对较长，对患者的配合度要求较高。光敏剂要在肝肾代谢，治疗后避光期长，受一定限制。PDT的双重选择性，不留永久性并发症，各型鲜红斑痣均可治疗，平均治疗次数少，激光照射均匀，其不足是治疗时间稍长，治疗后需避光1个月；再者是光敏剂在体内代谢，加重肝肾负担，对肝肾功能不良者治疗会有影响，PDT治疗后期，病变变薄、散在，可用532nm激光或585nm激光补充治疗，以减少治疗次数，对于鲜红斑痣的治疗采取以PDT为主的综合疗法为最佳，尤其是大面积Ⅳ～Ⅵ型鲜红斑痣更显优越性。激光术后护理术后冰敷0.5～1小时，减轻肿胀缓解疼痛降低术后反应。眼周外涂眼药膏，其余部位可涂抗生素软膏或湿润烧伤膏，无菌敷料包扎，48小时后及时换药，因此类病变术后24～48小时内渗出较多，防感染非常必要。此外，对一些患者还需做心理护理，如鲜红斑痣患者因长期面部红斑、紫斑，精神压抑，易形成孤僻自卑心理，且求医心切，对治疗的期望值很高，希望一次治疗即可恢复正常容貌，否则更加悲观，医务人员应耐心讲解疾病发生发展规律及治疗过程和愈后情况，讲清分次治疗的原因，使患者对治疗有正确的认识，增强信心，积极配合治疗，争取早康复。并发症及其防治1、色素沉着 发生机制还不完全清楚，多数认为这一现象属于炎症后继发性色素沉着，与治疗后日光照射过多、肤色过深等因素有关，因此嘱患者尽可能避免阳光照晒，面部色斑明显者先治疗色斑，改善后再接受激光治疗，术后可口服维生素C，外用氢醌类药物治疗，一般在半年后逐渐消退。2、浅表性瘢痕 可能是治疗剂量过大或治疗区重复照射，冷却头温度过高皮肤降温不够，及术后护理不当所致。因而，先将冷却头温度控制在4°C左右方可治疗。无论是初次治疗还是重复治疗，均应从小剂量开始逐渐增加，调到最佳能量后，再进行大面积治疗，术中不能重复照射治疗，结痂后不能强行剥离，待其自然脱落，即可控制并发症出现。治疗效果其中以毛细血管扩张疗效最好，大部分病例一次治疗即可治愈，个别病例需要进行第二次补充治疗。特别是鼻部或面颊部的毛细血管扩张，在治疗当时即可看到扩张的毛细血管闭锁、消失，但肢体特别是下肢的毛细血管扩张较难治疗，尤其是较粗的细微静脉常需要补充治疗。血管痣、草莓样血管瘤和蜘蛛样血管瘤也较易治愈，但要注意不要遗漏其周围的细小血管分支，以免复发。目前而言，染料激光仍是鲜红斑痣非常有效的治疗方法。对于痤疮、酒糟鼻也有很好的治疗效果。还可以用于瘢痕疙瘩治疗。