冠心病康复与二级预防中国专家共识
国际心脏康复体系发展已有50年历史，经历了由否定、质疑到普遍接受的过程。现已成为一个蓬勃发展的学科。发达国家冠心病死亡率的大幅下降得益于冠心病康复与二级预防，康复与二级预防已成为决定医疗质量及患者生存质量的重要环节。
心脏康复的益处已有大量循证医学证据支持。目前我国心血管疾病（冠心病、脑卒中、慢性心衰和高血压）患病人数2.3亿，不仅急性发病人数逐年增加，而且年轻化趋势明显，接受PCI的患者也持续增加。面对众多的心血管病急性发病和PCI后患者，我们重点关注急性发病期的抢救与治疗，对于发病前预防以及发病后康复不够重视，导致大量发病后患者得不到进一步的医学指导，从而反复发病、反复住院，重复冠脉造影与血运重建，医疗开支不堪重负。因此，心脏康复与二级预防在中国势在必行。
一、冠心病的康复与二级预防
冠心病的康复是综合性心血管病管理的医疗模式，涵盖发病前的预防和发病后的康复，是心血管病全程管理中的重要组成部分。 冠心病可防可控。广义而言，二级预防是冠心病康复的一部分。
冠心病康复的具体内容包括： 生活方式的改变、双心健康、循证用药、生活质量的评估与改善、职业康复。
二、冠心病康复分期及内容
冠心病康复分为3期： 院内康复期、院外早期康复或门诊康复期、院外长期康复期。
㈠ 院内康复期
为住院冠心病患者提供康复和预防服务。本期康复目标： 缩短住院时间，促进日常生活及运动能力的恢复，增加患者自信心，减少心理痛苦，减少再住院；避免卧床带来的不利影响（如运动耐量减退、低血容量、血栓栓塞性并发症），提醒戒烟并为院外早期或门诊康复提供全面完整的病情信息和准备。
1. 患者早期病情评估： 进一步明确冠心病诊断，了解患者目前症状及药物治疗情况；明确冠心病的危险因素，制定干预计划。
2. .患者教育： 院内康复期的患者最易接受健康教育，因此是最佳的患者教育时期。本期宣传教育重点是生存教育和戒烟。
生存教育的目的是帮助患者在家处理心脏突发问题。戒烟是引导患者明确吸烟的不良后果，让患者知晓戒烟的益处，明确戒烟可能遇到的障碍。
3. 运动康复及日常生活指导： 目的是帮助患者恢复体力及日常生活能力，出院时达到生活基本自理。一般来说，患者一旦脱离急性危险期，病情处于稳定状态，运动康复即可开始。运动康复应循序渐进。这个时期患者运动康复和日常活动的指导必须在心电和血压监护下进行。早期运动康复计划因人而异，病情重、预后差的患者进展宜缓慢，反之，可加快进程。
4. 出院计划： 给予出院后的日常生活及运动康复的指导，评估出院前功能状态，并告知患者复诊时间，重点推荐患者参加院外早期心脏康复计划。
㈡ 院外早期康复或门诊康复期
一般在出院后1~6个月进行。PCI、CABG后常规2~5周进行。与院内康复不同，除了患者评估、患者教育、日常活动指导、心理支持外，这期康复计划增加了每周3~5次心电和血压监护下的中等强度运动，每次持续30~90min，共3个月左右。
1. 康复对象选择： 对AMI和/或ACS恢复期、稳定性心绞痛、PCI或CABG后6个月内的患者，建议尽早进行康复计划。暂缓康复治疗的患者有：不稳定心绞痛、心功能Ⅳ级、未控制的严重心律失常、未控制的高血压（静息血压＞160/100 mmHg）。
2. 患者评估： 综合患者既往史、本次发病情况、冠心病的危险因素、平常的生活方式和运动习惯以及常规辅助检查。
3 运动负荷试验： 是患者进行运动康复前重要检测指标，用于诊断、预后判断、日常生活指导和运动处方制定以及疗效评定。常用的运动负荷试验方法有心电图运动负荷试验和心肺运动负荷试验。两种测试方法均有一定风险，须严格掌握适应证以及禁忌证以及终止试验的指征，保证测试安全性。
4. 纠正不良的生活方式
5. 冠心病的常规运动康复程序： 经典的运动康复程序包括3个步骤：第一步（准备活动）、第二部（训练阶段）、第三步（放松运动）。
6. 冠心病患者日常生活指导
7. 冠心病患者恢复工作的指导
8. 冠心病的其他康复方法： 太极拳、八段锦等中医传统康复方法也有利于冠心病患者康复，体外反搏也可用于冠心病患者的康复。
㈢ 院外长期康复
也称社区或家庭康复期。为心血管事件1年后的院外患者提供预防和康复服务，是院外早期康复或门诊康复期的延续。此期的关键是维持已形成的健康生活方式和运动习惯。低危患者的运动康复无需医学监护，中、高危患者的运动康复中仍需医学监护。对患者的评估十分重要，低危和部分中危可进一步院外康复，高危及部分中危应转上级医院继续康复。此外，纠正危险因素和心理社会支持仍需继续。
三、冠心病患者的循证用药
国内外冠心病指南一致强调，改善冠心病患者预后的重要措施是充分使用有循证证据的二级预防药物。坚持二级预防用药，有医生的责任，也有患者的责任，医生需要处方药物，个体化调整药物剂量，注意药物不良反应，并教育、监督、鼓励患者坚持用药，及时发现患者的心理、生理和经济问题，适当调整方案，提高用药的依从性。 有充分循证证据的二级预防用药包括： 抗血小板药物、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物
1. 抗血小板药物： 若无禁忌证，所有冠心病患者均应长期服用阿司匹林80~100mg/d，CABG后应于6h开始使用阿司匹林。若不能耐受，可用氯吡格雷75 mg/d代替。
发生ACS或者接受PCI治疗的患者，需联合使用阿司匹林100mg/d和氯吡格雷75 mg/d治疗12个月。ACS患者PCI术后也可口服普拉格雷10mg/d或替格瑞洛90mg、2次/d，代替氯吡格雷联合阿司匹林，治疗12个月。
2. β受体阻滞剂和ACEI/ARB： 若无禁忌证，所有冠心病患者均应使用β受体阻滞剂和ACEI，如患者不能耐受ACEI ，可用ARB代替。β受体阻滞剂可选择美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛，个体化调整剂量，将患者清醒时静息心率控制在55~60次/min为佳。
3. 他汀类药物： 若无他汀使用禁忌证，即使入院时患者TC和/或LDL-C无明显升高，也可启动并坚持长期使用他汀类药物。
四、冠心病的多重危险因素控制
约70%的冠心病死亡和50%的心肌梗死发生于已经确诊的冠心病患者，已确诊冠心病者发生或再发心肌梗死和猝死的机会要比无冠心病病史者高4~7倍。通过有效的二级预防，综合控制多种危险因素，能促使易损斑块稳定，显著降低再次心肌梗死和猝死的发生，提高冠心病患者总体生存率、减少血运重建。在充分使用循证药物的基础上，综合控制如下多种心血管危险因素。
1. 合理膳食： 评估饮食习惯和营养结构：每日能量摄入，饮食中饱和脂肪、盐及其他营养成分的比例。
达到目标： 每天摄入蔬菜300~500g，水果200~400g，谷类250~400g，鱼、禽、肉、蛋125~225g（鱼虾50~100g，畜，禽肉50~75g，蛋类25~50g）。相当于鲜奶300g的奶类及奶制品和相当于干豆30~50g的大豆及其制品。食用油＜25g，每日饮水至少1200ml；食盐摄入量逐步减至每天5g以内； 增加钾盐摄入，每天钾盐≥4.7g（含钾多的食物有坚果、豆类、瘦肉及桃、香蕉、苹果、西瓜、橘子等水果以及海带、木耳、蘑菇、紫菜等）。
推荐措施：指导患者和家属养成健康饮食习惯。
2. 戒烟限酒
目标： 彻底戒烟，并远离烟草环境，避免二手烟的危害，严格控制酒精摄入。
3. 控制体质量
目标： 超重和肥胖者在6~12个月内减轻体质量5%~10%，使体质指数（BMI）维持在18.5~23.9kg/m2；腰围控制在男性≤90cm、女性≤85cm。
推荐措施： 每次就诊评估BMI和腰围，鼓励患者通过体力活动、降低热量摄入来维持或降低体质量。不推荐使用药物控制体质量。
4. 控制血压： 目标： 血压＜130/80mmHg。
推荐措施： 所用患者根据需要接受健康生活方式指导；注意发现并纠正睡眠呼吸暂停；血压≥140/90mmHg的患者开始接受降压治疗，首选β受体阻滞剂、ACEI或ARB，必要时加用其他种类降压药物。
5. 调节血脂：
目标： 高危患者LDL-C＜2.59mmol/L，极高危患者LDL-C＜2.07mmol/L。如果患者TG≥2.26 mmol/L，则高危患者的非HDL-C＜3.37mmol/L，极高危患者的非HDL-C＜2.59mmol/L。
推荐措施： 开始维持健康生活方式，减少饱和脂肪酸占总热量的比例（＜7%）、反式脂肪酸和胆固醇的摄入（＜200mg/d）；增加植物固醇的摄入（2g/d）。增加身体活动并控制体质量；如无禁忌证，即使入院时患者血脂无明显升高，启动并坚持使用他汀类药物；如使用他汀类药物没有达到目标值，或不能耐受他汀，可用依折麦布、胆酸螯合剂和/或烟酸；降低非HDL-C的治疗选择：适度加大他汀类药物使用剂量，或加用烟酸或贝特类药物治疗。
6. 控制血糖：
目标： 糖化血红蛋白≤7%。
治疗措施： 所有冠心病患者病情稳定后应注意空腹血糖检测，必要时做口服葡萄糖耐量试验。指导并监督患者改变生活方式，无效者使用降糖药物；强化其他危险因素的控制。必要时与内分泌科合作管理糖尿病。
7. 心率管理： 心率与冠心病患者预后呈显著负相关。各国指南均强调，冠心病患者静息心率应控制在55～60次/min之间。 首选β受体阻滞剂，对使用最大耐受剂量β受体阻滞剂心率未控制，或对β受体阻滞剂不耐受或禁忌的患者，推荐加用或单用伊伐布雷定。
8. 改善症状、减轻缺血： 目前改善症状及减轻缺血的主要药物包括3类：β受体阻滞剂、硝酸酯类药物和钙拮抗剂。曲美他嗪可作为辅助治疗或作为传统抗缺血药物不能耐受时的替代治疗。
五、情绪管理和睡眠管理
1. 情绪管理
目标： 识别患者的精神心理问题，并给予对症处理。
推荐措施： ⑴ 评估患者的精神心理状态。 ⑵ 了解患者对疾病的担忧、患者的生活环境、经济状况、社会支持，给予有针对性的治疗措施。 ⑶ 通过一对一方式或小组干预对患者进行健康教育和咨询。促进患者伴侣和家庭成员、朋友等参与患者的教育和咨询。 ⑷ 轻度焦虑抑郁治疗以运动康复为主，对焦虑和抑郁症状明显者给予对症药物治疗，病情复杂或严重时应请神经科会诊或转诊治疗。
2. 睡眠管理： 冠心病与睡眠障碍关系密切。处理失眠时首先需明确患者失眠原因。
治疗原则： ⑴ 综合治疗：躯体治疗结合心理治疗。 ⑵ 镇静安眠药治疗要短程、足量、足疗程。 ⑶ 个体化治疗：根据患者年龄、过去疗效、患者的药物治疗愿望和对治疗药物的选择、耐受性及治疗费用等因素，选择合适药物进行治疗。 ⑷ 选择有适应证处方的药物。开始治疗前，要让患者知情药物的起效、疗程、可能的不良反应、需遵医嘱服药。
六、建立随访系统
目标： 建立随访系统，通过治疗依从性。
推荐措施： 以科室为单位建立随访系统；随访系统组成人员包括：临床医生、护士、营养咨询师、心理治疗师、运动教练等。最基本人员构成为临床医生和护士；通过对患者的生活方式调整、危险因素控制及心脏康复与二级预防措施的落实情况进行评估、随访和监督，心血管医生动态观察在康复治疗中存在的医疗问题，确保心脏康复及二级预防的安全性、有效性和依从性。每一个实施方案要求包含：制定方案、确定评估参数、评估时间、方案调整及用于评估实施方案的数据来源等。在这一领域，现代信息技术有巨大的应用潜力，应充分发挥电子病历和现代信息技术的优势，建立数据库。
七、开展心脏康复应具备的条件
开展心脏康复应具备一定的人员编制、场地和设施条件。人员基本要求：配备心脏康复医师和心脏康复治疗师。场地应因地制宜。必备设备包括4个部分：评估设备、监护设备、运动训练设备和常规急救设备。评估设备为运动负荷心电图或运动心肺仪；监护设备为遥测运动心电监护系统，要求有一定的抗运动干扰能力；运动训练设备包括固定踏车、跑步机等有氧运动设备和上肢力量训练器、下肢力量训练器、核心肌群训练器等阻抗运动设备，如果场地有限，可以用弹力带或弹力管代替阻抗运动设备；常规抢救设备包括除颤仪、配备常规急救药物的抢救车及输液设备等。
