肾母细胞瘤...

肾母细胞瘤（Wilmstum）是最常见的腹部恶长性肿瘤其发病率在小儿腹部肿瘤中占首位.肿瘤主要发生在生后最初5年内特别多见于2~4岁.左右侧发病数相360问答近3~10％为双侧性或同时或相继发生.男女性别几无差别但多数报告中男性略多于女性许领首值季缩.个别病例发生于成人.1899年德国医师MaxW算草设够程王耐张试证ilms首先报告此病后以该氏姓氏命名而为人们所熟知.近代称为肾母细胞瘤（Nephroblast坏现术宜称烈间oma)因从胚胎发生上由后肾发展而成且肿瘤由极其类似肾母细胞的成份所组成.自化测查供且场范学疗法问世尤其放线菌素D与长春新碱对本瘤特殊有效加以采用综合治疗方案使其预后明显改善各期的2年生存率均可在80％以上甚至达92％是肿瘤治疗取得巨大成功的实践之一.诊断在婴儿发现上腹部肿块应按现代诊断技术进行检查.排泄性泌尿系造影可见肾外形增大肾盂肾盏变形正力、伸长、移位或有破坏.部分病例肾功能减退或完全不显影需应用大剂量造影剂造影.平片上伸有散在或线状钙化.超声检查有助于鉴别肾积水.CT检查有助径卫晚深娘陈于确定肿瘤侵犯的范围.并可进行血清红细胞生长素测定和血清肾素测定.必要时可进行肾动脉造影99mTc-DMSA肾闪烁扫兰费若穿能跳挥想使眼从描等检查.肾母细胞瘤至今尚无诊断性肿瘤标记物.与神经母细胞瘤等肿瘤鉴别时可进行骨髓穿刺尿VMA、HVA定量血清乳酸脱氢酶（LDH）甲胎蛋白（AFP）定量神经元特诉合作既下只异性烯醇化酶（NSE）定量等检查.在剖腹时典型所个察谈额宁字依信包干胶见肾母细胞瘤是一个实质光滑、表面有扩张的侧支血管略带蓝色的球形肿物部分取代其所发生的肾脏并使肾脏移位.由于肿瘤被高张力的肾被膜所围绕且有脆而易碎、富于细胞的特性应避免在术前、术中作穿刺或切开活检以免种植而播散.为了除外双侧性肿瘤的可能有时必须进行活检尤其是在第2次、第3次手术时要选择合适的部位.在获得确切的诊断后才能制定有效的治疗方案.有一组报告小儿双侧肾母细胞瘤虽然活检19例中17例获得生存这是很好的证明.不应由于惧怕活检种植以致未能明确肿瘤的组织结构从而降低生存率.当然切除单侧蹭的病例为了活检是要付出代价的.肿瘤散落的病例即使能将肿瘤完全切除并处于有利的病期但仍需加用化疗和放疗而对能完整切除肿瘤未作活检的病例只要少量化疗可以获得同样的治愈率.术前诊断必须了解以下问题：（一）对侧肾脏是否正常因为肾母细胞瘤的如望与仍期杂红绝治疗是肾切除对侧肾功能必须正常.有可能同时发生双侧性肿瘤也许对侧肾脏缺如或有先天性畸形.根据病史体检超声血和尿的实验室检查以及排泄性泌尿系造影所示基本上可以作出如下的诊断对侧肾脏功能良好或有损害或可切除的.在特殊病例可补作肾图、动脉造影、C讲T检查获得进一步了解.即使检查为阴性外科医师在手术时仍需小心地探视对侧肾脏避免可能因X线未发现较小肿瘤的失误.（2）是否有转移由于肾母细胞瘤生长快速首次发现时已有相当大的体积虽然初步检查是局限的但诊断时15%已有转移常见部位是肺其次为肝、骨和脑.由于并非常规检查淋巴结标本所以在统计学上淋巴结转移与生存率的关系报道的数据较少.2年生存率在淋巴结阴性者为82%阳口欢敌绿性者为54%.（3）肿瘤能否切除肿瘤难汉起胜查留感测语位于肾包膜内压迫和推移周围脏器但很少侵入附近脏器.肿瘤已经穿破包膜仍然很少不能切除的.甚至肿瘤包绕大血管亦时常能找到间隙而分离出来.瘤栓时常直接侵入肾静脉、下腔静脉乃至右心房.所以术前了解是否已侵入血管是很重要的必要时作下腔静脉造影和、或右心血管造影左今岁.术时要限制操作以免肿瘤扩散入肾静脉.治疗措施在治疗前对于肿瘤的特异性和预后因素应有充分的了解根据具体病例制订合适的治疗方案才能使治疗效果提高.在治疗过程中更要防止有害无益的过度治疗.在主要治疗结束之后定期随访是非常重要的.采用手术配合化疗及放疗的综合疗法已是公认的治疗方法.但如何组合和应用剂量以及疗程使达到危害最小而疗效最高的目的是值得深入研究的.肾切除是治疗的主要手段术时常有少量失血.对于巨大肿瘤特别是下腔静脉被包缠者可遭遇大出血的危险.因此术前准备要有中心静脉插管和监测必要时可快速补充血容量.桡动脉插管和监测可及时作血气分析术时置导尿管和术后尿量监测.瘤体较脆易破裂所以腹部切口必须有广大的显露使其易于显露肾静脉探查其他部位的肿瘤病灶.最好的进路是横切口从第12肋骨的腋前线到达对侧缘.切除巨大肿瘤时可能要加作胸部延长切口使手术较为容易且安全.要求过细地探查腹腔可能有淋巴结和/或肝转移对于可疑的淋巴结要作活检并用金属夹作好标记.对侧肾脏要仔细的检视和触扪.外科医师的使命是清除所有肿瘤组织需要作广泛的淋巴解剖或者切除被肿瘤浸润的邻近组织如胃、肠、肝.要仔细地触扪肾静脉保证在瘤栓的远端结扎静脉.如若瘤栓延伸至下腔静脉应切开静脉去除瘤栓.瘤栓扩展至右心房则要借助体外循环才能成功的达到目的.传统要求手术时早期结扎肾静脉认为可以减少肺瘤栓的危险性.然而根据各方资料静脉结扎的时机并不影响预后结扎肾静脉先于结扎肾动脉则流出阻断先于流于阻断结果是瘤体充血肿胀增加脆性肾周肿瘤静脉破裂.所以技术上可行时应早期阻断动脉使瘤体缩小和减少脆性便于操作.当肿瘤巨大时不可能先显露肾静脉要等待4周游离后从侧面到达肾门如经胸腹联合切口则较为便利.当遇到少见的病例肿瘤巨大和/或病人情况太差时为了使术前瘤体缩秀于切除时简易安全可应用一疗程长春新碱或放疗或肾动脉栓塞.但使用术前治疗方案前其生存率并不改善况且术前治疗有以下缺点：①甚至是小剂量化疗亦可破坏肿瘤的组织结构从而不能进行分期结果是给予不适当的治疗方案.②可以发生误诊.某些腹部肿块病例剖腹证明不是肾母细胞瘤.③婴儿的Ⅰ期肿瘤接受不适当的术前治疗.结合肿瘤的分期与组织病理学分类可采用下列具体方案.（一）预后好的组织结构Ⅰ期瘤肾切除术化疗（长春新碱+放线菌素D）疗程10周或6个月不作放疗.Ⅱ期手术化疗（长春新碱+放线菌素D+阿霉素）疗程15个月不作放疗或放疗20Gy.Ⅲ期手术化疗同Ⅱ期放疗10Gy或20Gy.Ⅳ期手术3药化疗同Ⅱ期和Ⅲ期或加用环磷酰胺为4药化疗放疗20Gy.（2）预后差的组织结构任何分期瘤肾切除术3药和4药化疗放疗剂量按年龄增至40Gy.1.化疗药物①放线菌素D15μg/（kg.d）连续5天第6周和3个月时重复此后每3个月为一疗程.②长春新碱1.5mg/m2每周1次8~10周为一疗程.③阿霉素40mg/m2分2~3天静注每4周1次总量300~400mg/m2.④环磷酰胺10mg/(kg.d)连续3天以后每6周为一疗程.2.放射疗法在术后48~72小时进行不宜晚于10天.双侧肿留的治疗：根据个别病例选择最佳方案目的是保留更多有功能的肾组织将大的肿留作肾切除；另一侧作活检或部分切除术后化疗和放疗.同时发生的双侧肿瘤时常是预后好的组织类型倾向应用较保守的方法.对于预后差的组织结构要加强治疗计划.转移肿瘤的治疗：目前认为应用化疗为第一线外科手术为第2线.例如肺转移的治疗先化疗以后再切除残留病灶但外科切除转移瘤要在加强化疗之后进行.病理改变肿瘤起源于未分化的后肾胚基可形成肾的各种成分.瘤体大小不一覆有薄而脆的假包膜切面均匀呈鱼肉状灰白色有坏死、出血、囊性变.镜下可见未分化的上皮性和间叶性的混合组织上皮分化为不规则的腺样结构或形似肾小球的团块.间叶组织可演变为横纹肌、平滑肌、骨、软骨、血管、结缔组织等.肿瘤增长极快可直接穿破包膜侵犯肾周围组织或转移至局部淋巴结、肝脏等；经血行转移以肺转移多见；10~45%有肾静脉瘤栓下腔静脉瘤栓为4.5%.骨转移较少.临床表现临床病理分期与掌握病情、制定治疗方案及影响预后均有密切关系至为重要.经过多年的观察研究目前认识到先天性中胚叶细胞肾瘤（congenitalmesoblasticnephroma)常发生在乳儿期组织分化良好常呈良性过程.囊性肾母细胞瘤亦呈良性过程预后较好.根据国际小儿肿瘤学会的观点强调细胞组织类型对于预后的重要关系因此按病理组织学可将肾母细胞瘤分为两种类型.（一）预后好的组织结构组例如典型肾母细胞瘤、囊性肾母细胞瘤、中胚叶细胞肾瘤.（2）预后差的组织结构组约占10%例如未分化型肾母细胞瘤、透明细胞肉瘤、横纹样瘤（rhabdoidtum).近60%病例死亡.影响预后的因素以往认为与肿瘤的大小、病儿的年龄有关在非常有效的治疗发展下现已失去意义.其他因素诸如浸润包膜扩展至肾静脉或下腔静脉肾外局部扩散术中破溃腹腔播散等可将肉眼所见的肿瘤全部开除和应用多药化疗的方法进行治疗.当前认为最重要的预后因素是肿瘤的组织结构原发肿瘤的完整切除转移病灶和双侧蹭.因此近年的临床病理分期方法对于肿瘤的局部播散不似以前那样注重已从Ⅲ期移为Ⅱ期.而对淋巴结转移因其预后甚差比以前估计的更严重所以从Ⅱ期改为Ⅲ期.临床病理分期：Ⅰ期：肿瘤限于肾内可完全切除肾被膜完整术前或术中肿瘤未破溃切除边缘无肿瘤残存.Ⅱ期：肿瘤已扩散至肾外但可完全切除；有区域性扩散：如肿瘤已穿透肾被膜达肾周围组织；肾外血管内有瘤栓或已被肿瘤浸润；肿瘤曾做活体检查或有肿瘤局部散落但仅限于肾窝；切除边缘无明显肿瘤残存.Ⅲ期：腹部有非血源性肿瘤残存.1.肾门或主动脉旁淋巴链经病理检查有肿瘤浸润.2.腹腔内有广泛性肿瘤污染如术前或术中有肿瘤散落或肿瘤生长穿透至腹膜面.3.腹膜有肿瘤种植.4.切除边缘有肿瘤残存（大体或镜检）.5.由于浸润周围主要脏器肿瘤未能完全切除.Ⅳ期：血源性转移如肺、肝、骨、脑.Ⅴ期：诊断时为双侧性肿瘤应按上述标准对每侧进行分期.时常为无症状的上腹部肿块向胁部鼓出.表面光滑、实质性较固定大者可超越腹部中线.早期不伴有其它症状常在婴儿更衣或洗浴时被家长或幼保人员偶然发现.肿物增长较大时可出现腹痛、血尿、发热、高血压、贫血等症状.疼痛可因局部浸润、肿瘤出血和坏死、肿瘤压迫周围组织脏器等引起个别因病理性肾破裂而出现急性腹痛.血尿因浸润肾盂、肾盏而发生并不常见约10~15%.低热是常见症状由于肿瘤释出的蛋白质所致提示肿瘤进展较快.高血压常因肾缺血而肾素升高所致较常见有30~60%.贫血多因肿瘤内出血的关系.肿瘤晚期可出现恶液质.近年注意其内分泌改变肿瘤可产生红细胞生长素测定时红细胞生长素可升高但很少出现红细胞增多症.计有15%病例伴有其他先天畸形如无肛症偏身肥大症Beckwith-Wiedemann综合征等.最多见是泌尿生殖系畸形如蹄铁形肾等.近年对家族性发生倾向与遗传性关系有较多的研究发现有染色体异常11号染色体短臂的中间部缺失性畸变使其成因研究有所进展.预后完整执行治疗方案的病例2年无复发可认为治愈.治疗方案执行不完整的要等待5年再作定论.综合治疗的预后较好肿瘤局限在肾内者2年无瘤存活率为88%2年存活率为93%.局部晚期蹭及远处转移者2年无瘤存活率为77%.从组织类型分析预后好的2年存活率为90%预后差的仅54%.