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回答者：网友
抑郁症的序贯治疗研远评减底做究
抑郁症的序贯治疗（Sequenced Treatme曾争市岁nt Alternatives to Relieve Depression，简称STAR*D来自）研究是目前为止关于重度抑郁障碍的最大型的前瞻性临床研究，由美国国立精神卫生研究所（360问答National Institute of Mental Health，NIMH）出资3500万美金，自2001年开始历时7年完成。该研究以期能够对现实世界中对治疗抵抗的抑郁症患者的治疗措施的可行性进行评估，并改善其临床转归，尽管没有最终发现哪种药物或者方法可以一标中的或者一劳永逸，但是当临床医生在开始为洲种呀取高训根仅械抑郁症患者开始治疗时或者最初的治疗失败后，这项研究的结果都可以为医生们提供指导。
本文将对STAR*D研究的目的、研究设计、主要结果以及意义进行简单的叙述，希望可以给大家带来一定的收王居标叫体煤古获。
1 STAR*D研究的背景及目的
抑郁什互立岩也买伤执必症的流行病学资料包括其给国家、社会以及个人带来的负担，这里不再赘述。目前针对抑郁症的各项临床研究都存领迫束京态在一定的局限性，主益站续手造出担小希怕要体现在以下三方面：第一、左图就乱胜样本的选择。由于研究对样本一致性的要求，大多数研究都通过广告招募抑郁症患者，而非从具有代表性的病人人群中进行选择，通常这些研究都会选择没有躯体合并症的或者是首次发作的病人，而那些慢性病人以及目前考道具有自杀观念的病人都被排除在外。显而易见，这并不符合大多数抑郁症患者的实际情况。第二、治疗的选择。由于研究的客观也性的要求，研究实妒容注施者及被实施者对于治疗的选择被严格的控制，几乎完全失去了话语权。表现为入组患者的治疗的双盲、固定的药物剂量、对患者过度频繁的随访卫最绝干积状般马何于和评估。第三、不够理想的预后。即使是经过如此严格控制和筛选的抑郁症患者，也只有大约一半的人症状会得到缓解，大约20～讨双侵织备英气教纪变35%的人达到临床痊愈，而这个比例在出现治疗抵抗的人群中又会大大下降。那么当经历了第一、统朝众日热乡院们案许战第二乃至第三个阶段的治疗仍然无法缓片张画班计使钟镇阶船解的患者，下一步该烧永营末怎么办？医生大约也只能耸耸肩膀，为难地摇摇头说：抱歉！不清楚。
因此，面对以上的现状，STAR*D研究的目的就是评估普通饭改修求渐美粒评铁内科和精神科采用现有方法治疗抑郁症的有效性以及如何使难治性抑郁症（经至少1种药物充分治疗不能达到临床痊愈）的治疗效果达到最佳。
2 STAR*D研究设计
2.1研究对象
共有18个初级医疗机构、23个精神医疗机构参与，从2000年开始，到2004年随访结束，由于该研究的特点是所谓真实世界（real world），研究对象的纳入标准非常宽泛。年龄为18~75 岁，汉密尔顿抑郁量表（HRSD 17）评分 ≥14，其中2/3以上的患者伴有其他躯体疾病，平均伴有3种或3种以上一般内科疾病，但是由于治疗措施以及治疗药物选择的限制，双向障碍、强迫性障碍、进食障碍以及伴有癫痫发作的患者被排除。
2.2药物剂量
药物剂量的选择是弹性的，逐渐加量至可耐受最大剂量。
2.3基于评估的治疗
采用了常规的评定症状以及副作用的量表对患者进行评估，这样就可以在调整药物剂量的关键时刻为医生提供有价值的信息，以确保药物足量足疗程。采用的量表包括：汉密尔顿抑郁量表；FIBSER (Frequency, Intensity, and Burden of Side Effects Rating )评价副作用发生的频率、强度和负担；QIDS-C16 (16-item Quick Inventory of Depressive Symptomatology)16项抑郁症状快速调查表；QIDS-SR16 (the patient self-report version ) 患者报告的抑郁症状快速调查表。这些量表也便于社区的初级医疗机构的医生使用。
2.4四阶段治疗流程
患者首先接受西酞普兰治疗，最低治疗8周，如果有效，鼓励患者持续治疗到12周，目的是观察接受西酞普兰治疗症状缓解最大化的程度。当药物方案改变时，将询问患者对药物治疗方案的可接受程度（换药抑或加大剂量），当某级治疗方案无法使患者病情达到临床痊愈，由患者决定进入下一级治疗方案。患者随机接受其他可接受的方案。
第一阶段 选择西酞普兰。
第二阶段 患者可选择：
换药方案：停止西酞普兰，随机接受以下三种药物之一：舍曲林、缓释文拉法新、控释安非他酮或认知疗法；加药治疗方案：在西酞普兰的基础上随机添加一种药物：丁螺环酮、控释安非他酮或认知疗法。
第二阶段a ：对于在二级治疗中选择了认知疗法的患者
换药方案：停止认知疗法，随机接受缓释文拉法新或控释安非他酮治疗。
第三阶段 患者可选择：换药方案：停止目前治疗，随机接受米氮平或去甲替林治疗；加药治疗方案：在目前的2级方案的基础上添加锂或者甲状腺激素（T3）。
第四阶段 换药方案：
停止目前治疗，随机接受单用反苯环丙胺或联合米氮平+缓释文拉法新治疗（认知疗法是随机选择中患者可以拒绝的方案）。
3 STAR*D研究结果
全部的结果的评价指标均为： 临床痊愈：17项HAM-D≤7；16项快速抑郁症状调查表（QIDS) ≤5。有效：患者报告的QIDS-SR自基线水平下降≥50%。
3.1第一阶段治疗
33%（943/2876）的患者临床痊愈，47%（1343/2876）的患者显效，14%（400/2876）患者有一定疗效。平均6周治疗有效，7周可达到临床痊愈。9%的患者由于副作用停药。其中白人、女性、受雇者、教育水平、收入水平较高者HAM-D缓解率更高；而抑郁发作时间长、同时伴有其他精神疾患的患者（例如焦虑、药物滥用）、伴随其他疾病、基线功能水平低、生活质量低的患者HAM-D缓解率低。
3.2第二阶段治疗
经第一阶段治疗后，1475例痊愈或对治疗满意的患者进入12个月随访，1439例西酞普兰治疗无效者进入第二阶段，727例选择换药治疗，565例选择加药治疗。
3.2.1换药治疗：3种换药治疗药物疗效基本相似
换用同类5羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）舍曲林或换用其他种类药物文拉法辛或安非他酮的患者痊愈率基本相似,约为27%，接受不同药物治疗者获得临床痊愈的时间无显著差异；不良反应发生率也无显著差异。
3.2.2加药治疗：西酞普兰联用安非他酮较丁螺环酮略具优势
加药治疗选择西酞普兰联用安非他酮者痊愈率稍高于选用丁螺环酮者，且西酞普兰联用安非他酮组因不良反应退出研究者显著减少（12%对21%）。两组达到临床痊愈的时间无显著差异。
3.3第三阶段治疗：
换药治疗组10%～20%的患者达到临床痊愈。加药治疗组约20%的患者症状消失。
3.4第四阶段治疗：
经前3个阶段治疗未达到症状消失的患者在第四阶段治疗后，7%～10%达到临床痊愈，两种疗法在缓解率和不良反应方面无显著差异。
3.5各阶段治疗的临床痊愈率
第一阶段治疗所有患者的累计临床痊愈率为36.8%；第二阶段换药治疗组累计临床痊愈率为27%，加药治疗组为35%；第三阶段为13.7%；第四阶段为13%。这一结果表明如果患者在第一和第二阶段不能达到临床痊愈，第三和第四阶段达到临床痊愈的几率也很小。
4 STAR*D研究意义
这项研究对于初级医疗机构的内科医生有一定的指导意义：4.1在临床实践中，对患者进行定期随访，根据评估结果施以治疗、调整治疗措施，患者获益更大。
4.2临床痊愈教明显改善有更好的预后，也是抑郁症治疗的目标。
4.3尽管患者对于不同作用机理的药物的耐受性不同，但是其临床症状改善方面并没有明显的差别。由于对于某个个体很难预测药物的疗效和副作用，因此医生应该熟悉各种抗抑郁剂。
4.4医生和患者应坚持治疗，即使初始治疗未获得临床痊愈，也不应放弃治疗。部分患者在治疗前6周可能起效，但治疗10～12周才能获得完全临床痊愈，在此期间，医生应与患者共同努力调整剂量，直至达到最佳水平，避免中断治疗。
4.5如果第一阶段治疗并未收到良好效果，换药或者加药疗法都是可行的，并且在患者可以耐受副作用的基础上，倾向于首先选择加药。换药的话，无论同类或者其他种类的药物都是有效的。
4.6在两个阶段的治疗之后，症状的改善就比较困难了，这时普通的内科医生最好参考精神科医生的意见来选择治疗方案。
4.7对于抑郁症患者来说，要建立战胜疾病的希望，因为STAR*D研究的结果表明，经过第一阶段治疗，大约30％的患者达到了临床痊愈；经过第二阶段治疗，大约50％的患者达到了临床痊愈；经过第三阶段治疗，大约60％的患者达到了临床痊愈；经过第四阶段治疗，最终有70％的患者达到了临床痊愈。
【参考文献】
[1] Fava M, Rush AJ, Trivedi MH, Nierenberg AA, Thase ME, Sackeim HA et al. Background and rationale for the sequenced treatment alternatives to relieve depression (STAR*D) study. The Psychiatric clinics of North America 2003 Jun;26(2):457-494, x.
[2]Gaynes BN, Rush AJ, Trivedi MH, Wisniewski SR, Spencer D, Fava M. The STAR*D study: treating depression in the real world. Cleveland Clinic journal of medicine 2008 Jan;75(1):57-66.
[3]Rush AJ, Fava M, Wisniewski SR, Lavori PW, Trivedi MH, Sackeim HA et al. Sequenced treatment alternatives to relieve depression (STAR*D): rationale and design. Controlled clinical trials 2004 Feb;25(1):119-142.
——《临床医学工程》2008年5月15卷5期
来自网易 朝花夕拾的博客日志
