治疗儿童环枢椎半脱位

寰枢关节半脱位，儿童多继发于颈部深在感染。一、本病的治疗方法主要取决于寰横韧带部分撕，裂还是完全横断。1、如果是部分撕裂，通常采取颅骨牵引，或枕颌带牵引重量1-3kg，牵引3周后即予头颈胸石膏固定。2、诊断明确的横韧带断裂，多数学者认为非手术治疗不能恢复其稳定性，主张早期手术治疗。如若拖延将对复位不利，手术目的在于复位，恢复寰齿关节解剖学的稳定性。3、通常采用在颅骨牵引下施行寰枢椎固定术，其方法主要有以下几种：(1)Gallie法，该法即经后路将寰椎后弓与枢椎棘突用钢丝扎紧并植骨融合。(2)Brook法，经寰椎后弓两侧各绕钢丝，并循经枢椎椎板下穿越，每侧各植一骨块扎紧钢丝。二、治疗步骤1、原则：舒筋活血，整复脱位。2、施术部位：颈项部。3、取穴：风府、风池、风门、天宗、天鼎及颈部阿是穴。4、施术手法：推、按、滚、揉、（牵）动。5、刺激量与时间：手法刺激应轻缓柔和，以不增加病人疼痛为度，施复位手法时，一定要谨慎；每次治疗时间十五分钟左右，隔日或3日1次为宜。6、手法操作（分以下四个步骤）（1）推摩揉滚项部法：病人取端坐位。术者立其后方，用一手扶病人头部，另手自下而上推抚、摩揉项部棘突与两侧数分钟；继之，用一手小鱼际部来回滚动上述部位数分钟。以使紧张的筋肉松软。（2）牵体旋转推棘法：接上法，病人坐低凳上，头颈前屈十五度左右。术者立其后方，用一肘窝部托病人下颌，手扶健侧头部，同时一侧在胸部低紧伤侧头部，作向上的提牵动作1分钟左右，再作左、右三十五度的旋转动作数次，在最后一次旋转时（已觉颈肌放松），另手拇指用巧力轻推偏歪棘突向健侧（指下轻微错动感），即可复位；继之，将头部缓慢地前、后、左、右活动各1次，使寰枢关节更加合适。（3）弹拨推搓项部法：接上法，病人取高坐位。术者仍立于后方，一手扶其头部，另手拇指轻快的弹拨项筋数分钟；而后，双手拇指由下往上推理项部筋肉十数次；继之，用一手大鱼际部搓伤侧2分钟（或以透热为度），达到理筋活血之目的。（4）按摩俞穴痛点法：病人取坐位。术者一手扶病人头部或肩部，另手拇指揉压风府、风池、风门、天宗、天鼎与颈项部痛点各半分钟，以达通络止痛之目的。（5）注意事项1、施“牵提旋转推棘法”时，应遵循稳、准、轻、巧的原则进行，切忌暴力，以防引起不良后果。2、对于脊髓或脊椎肿瘤引起的高位截瘫，禁用手法治疗。3、半脱位整复后，应在颈部垫一沙袋，仰卧休息1周，3周内勿作头颈旋转活动。近年有许多改良技术被采用，经口途径行寰枢椎关节植骨融合术已有报道。气管切开，经口或鼻切开，用橡皮条自鼻孔绕口腔紧紧固定悬雍垂，在咽后壁一纵形切口，达寰椎前弓结节并用动力钻切除前弓结节及齿状突。两侧关节面软骨切除，在枢椎椎体前面及寰椎前弓植入自体髂骨，以利寰枢间骨性融合。本手术操作难度较大，术后感染的预防也较困难。4寰枢椎半脱位的治疗较容易，其方法包括牵引复位和固定，也有些病例未采取任何治疗。而数天后有可能自然复位，通常应用枕颌带Glisson牵引，取正中位牵引牵引重量根据年龄而定。成人用2.5-3kg，儿童用1.5-2kg即可，在牵引过程中拍片复查。并根据复位情况对牵引重量和方向作调整，一般2-3天即可复位，维持牵引2周。并用头颈胸石膏固定或颈部支持牵引2周，并用头颈胸石膏固定或颈部支架，顽固性半脱位，及陈旧性半脱位可应用颅骨牵引，复位后可考虑采用寰枢融合术。合理用药（一）保守治疗 下面对单关节或多关节的非手术治疗原则作一介绍。个别关节的手术治疗参见骨科手术学。1、休息：受累关节减少压力和剪力，使滑膜炎症消失。大多用于关节骨性关节炎症状剧烈和退变加重的情况。在个别关节的急性发作过程，最好把患病关节放在床上休息，以便关节囊和韧带松弛，从而减少关节面的压迫。2、关节运动：为了防止关节囊挛缩，每天关节进行全运动范围的运动几次。大多数剧烈的运动将导致关节面明显受压的可能，必须避免。3、可由扶拐或人扶避免受累关节持重：4、可采用采累关节对侧使用手杖减少重力来减少持重关节的垂直负荷：骨性关节炎进行期或双侧关节患病则需双侧手杖、架拐或人扶，应教给病人正确的步态。5、急性炎症期：尤其对持重关节使用牵引，以防止关节面粘连和关节囊挛缩，一直用到急性炎症消退。6、理疗：按摩和功能锻炼（主、被动运动）之后湿热疗法。避免强力恢复已丧失的关节运动。对痛性Heberden's结节使用普通热水或腊疗法（Paraffin）是有帮助的。尽管要减少关节应力，但是对于提高肌力来说，主动运动（等长运动isometricexercises）比被动运动（isotonicexercises）更好。7、保持良好的力学体位：避免不利的体位力学关节，使用鞋垫和进行全关节的分期功能锻炼。8、骨科矫形器（orthodpaediappliance）：可拆卸的石膏夹板以确保休息和每天理疗。对于下腰椎的骨关节病，单纯的塑料或纺织品围腰（corset）即可达到治疗作用。支架是制动的较有效的形式。虽然不太提倡使用，但必要时可用普通弹力绷带限制病患关节过度运动。整个下肢坐骨结节半环支架减少持重的压力，膝关节另用皮革套制动。9、电离子透入疗法（离子电渗疗法iontophoresis）：一般使用乙酰甲胆碱（mecholyl）或组织胺（histamine）。但疗效不可靠。10、X线治疗：其作用推测为减轻炎症和减少疤痕形成。虽然有些作用主张使用，但减轻症状不持久，治疗价值不大。11、皮质类固醇：皮质类固醇混悬液有时为溶液，行关节内注射，在数小时和数天之内即可减轻疼痛和肿胀，并能改进运动。没有发现全身反应。类固醇是通过抗炎产生作用，症状减轻时间长短不定，从几周到几个月。注射时间（schedule）指定为固定的间隔，由治疗作用的时间长短作为间隔多长时间的依据，要保持病人不痛和能继续治疗，不过并未使疾病不再进展。关节内注射皮质类固醇显示对关节软骨具有有害作用，损伤软骨细胞的合成活力，引起软骨基质内蛋白多糖含量的减少。这种作用在两周之内是可逆性的，这就表明在两次关节注射的最小间隔时间。常使用的制剂，有氢化可的松（hydrocortisone）、第三代氢化可的松醋酸丁脂（butylacetate）、去炎松（氟羟泼x松龙triameinolone）、6-甲基泼x松龙（6-methylprednisolone）和地噻米松（dexamethasone）。12、热、干的气候（climate），有益于康复：13、逐级的功能锻炼：肌肉不平衡可引异常大的应力集中于关节的一侧，大大地加重了关节的退变过程。制定分级的功能锻炼，以改善和平衡肌肉在关节上的作用力。14、药物治疗：使用药物可止痛和抗炎，但并不能制止病理过程发展。水杨酸盐是止痛、抗炎的最好药物。实验证明：水杨酸盐（salicylate）有抑制软骨降解、减少氨基已糖（hexosamine）和羟脯氨酸（gydroxyproline）的作用，但尚未被证实。（1）乙酰水杨酸（aeetylsalicylicand,aspirin、阿司匹林）：既是止痛药物又是抗炎药物，为骨性关节炎主张选用的药物。药物必须达到治疗量才能有效。药物剂量640mg，每日可服用四次，逐渐增加剂量直到症状缓解。老年人更容易发生毒性作用和胃肠道不适。如果耳鸣（timitus）或发生听力损害，应立即停用（withhold）阿司匹林。有胃肠道症状可使用抗酸阿司匹林糖衣片，邻羟苯甲基水杨酸（salicyl-salicylicylicacid），水杨酸镁盐和水杨酸胆酸（choline）盐。（2）非那西汀（acetophenetidin,phenacetin）：如阿斯匹林有反应，可换用非那西汀。一般剂量300mg，一日四次，但不主张长期服用，因为可发生肠源性肾炎。（3）醋氨酚（acetaminophen、退热净）：它既是止痛药又是退热药，并无严重毒性和副作用，有增加口服抗凝药物作用。剂量成年人为325-650mgtid，儿童7-12岁162-325mgtid，3-6岁120mgtid。（4）盐酸丙氧吩（propoxyphenehydrochloride，右旋丙氧吩，Parvon）：为了止痛必要时可给盐酸丙氧吩65mg和枸橼酸爱庚嗪（ethoheptazinecitrate,zactane）75mg，PRN或tid。（5）镇痛新（戊唑星，pentazocine，Talwin）：疼痛剧烈，口服剂量50mg。常见副作用有：恶心、皮疹和眩晕（light-headedness）。（6）消炎痛（indomethacin,indocin）：止痛抗炎药。必须小心（caution）用药，特别是对阿司匹林有反应的病人。全剂量75至150mg，分成几次，随食物或抗酸药物服用，以减少胃肠不适、胃肠出血、后头痛、眩晕等反应。（7）保泰松（phenylbatazone，苯丁唑酮，butazolidin）：其派生物质羟保太松（oxyphenylbatazone）（Tandeari）毒性不大。可能发生的毒性作用有：骨髓抑制，上消化道出血，浮肿（waterretention）和皮炎。如果说有一个常规使用根据，那就是必须反复进行血球计数。（8）擦剂（liniment）：如果对患部使用擦剂可能起到“对抗刺激”（counterirritation）性充血和减轻疼痛的作用。常用甲基水杨酸盐（methylsalicylate）。其作用很可能是心理性的。上海开元骨科医院全体医务人员祝早日康复