系统性红斑狼疮不治，会有什么后果

近年来从西医药和中医药或中西医结合方面的治疗方法学上进行了系列探索和研究，预后己有较显著改观。然而由于皮质激素类药物和非甾体抗炎药的副作用促使患者病情恶化甚至死亡者并不少见。在SLE中西医结合的领域中，由于片面夸大了雷公藤近期疗效的优点，忽视了它对肝、肾、骨髓以及免疫系统的远期不可逆性毒性损害。加上肾肝损害临床表现隐蔽，尤其是慢性肾功能不全，一般仅用尿蛋白和血肌酐、尿素氮作为检测指标，实际上是不可靠的，应该作内生肌酐清除率作为判断的可靠指标，然而一般市县级医院不作常规开展项目，一旦发生肾肝损害以至氮质血症、尿毒症时则治疗已无良法。而腹腔透析或肾移植耗资巨大更不便开展。因此，系统性红斑狼疮不单纯是治疗问题，而是治中有防、防中有治，必须强调防治相结合。尤其强调各内脏损害的早期发现，一旦发现，许多药物应慎用或禁用。在SLE急性发作或严重合并夹杂症病情危急者，中医药不能迅速控制。合并严重感染或败血症的病例，汤药和丸剂也不能迅速控制，仍需应用抗生素。中医药在调节免疫、扶正祛邪方面起重要作用，祛风抗敏清热解毒法也是中医的一大特长，对非细菌感染性高热不用抗生素有时可起立竿见影之效。因此、除上述国内各单位对SLE采用中西医结合治疗方法外，作者近年来在原辨证加辨病的基础上结合SLE的发病机理、病理变化、基础免疫、中西药临床药理、药物相互作用等多方面，按中西医结合取各自所长而避其所短的治疗原则，在辨证、辨病、辨病期、辨病机、辨病理生理、辨主要矛盾等方面综合考虑，制订出切实可行，即能达到治疗最优化而药物副作用又最小的治疗方案。 根据近年来危重复杂多脏器损害SLE的治疗经验，初步认为中西医结合治疗确能使某些难治的SLE病例转危为安，并有较好的远期疗效。今将我们近年来对难治及（或）危重型SLE中西医结合治疗的原则方法及体会简要介绍如下： （1）SLE急性发作或加剧恶化期，临床上排除夹杂感染的热象时，首选甲基强的松龙脉冲治疗，静脉推注40～8Omg每日或隔日1次，病情特别严重者可加至每日或隔日120mg。至病情稳定减量并延长间隔时间，如每周2次。一般10次为1疗程，病情不稳定者可继续第2疗程，不强求每一一疗程完成。病情稳定即可改为培他米松每日3～4mg口服。如无反跳现象且有激素副作用出现时改为强的松或强的松龙口服每日10～15mg，分2～3次服。在用激素期间加用中医清热解毒、凉血、祛风、养阴治法。如阴虚火旺明显者加重滋阴及清肝泻火药如生地、知母、黄芩、龙胆草、青蒿等。由于有中药同时应用，故在撤激素量时无需按前述逐步缓慢方式，可较迅速减量，并在中药中注意加入代替激素的中草药，如菟丝子、白花蛇舌草、甘草等。如有激素撤除综合征出现，可酌情加用益肾、壮阳及对脑垂体前体前叶促肾上腺皮质激素起促进作用的中药，如甘草、仙灵脾、葫芦巴等。 （2）SLE多脏器损害，病程迁延，夹杂症多而严重且激素已用至最大量，并为造成难治合并症的重要因素时（如较严重的骨质疏松症、高粘滞综合征合并多脏器血管内不全栓塞或血栓形成、血营炎综合征、两极综合征等），则在治疗加杂症的同时，迅速撤除或撤减激素量。用中医益肾、壮阳，活血化瘀、清热解毒、通络活络等法治疗。 （3）SLE多脏器损害，尤其发生心肌炎及严重心律失常者，往往对症治疗的西药如心得安、异搏停等有加剧病情的作用，因此可用中药清心火、益心阳、养心阳、养心阴药物如黄连、黄芩、玉竹、人参、五味子、麦冬，苦参之类。少量温阳药可起引火归原强心之效。如熟附片、桂枝等可试用。 （4）自身免疫性疾病中排异现象和免疫耐受阈降低是普遍存在的，SLE是经典的自身免疫病，上述特征更加显著。对异体物质，尤其是抗原、半抗原、蛋白、氨基酸等输入免疫原性物质更加敏感，还包括食物中的蛋白类，血源性生物制品如转移因子、干扰素、白蛋白、ATP、辅酶A等，还有血浆、红细胞、血小板、白细胞、第八因子等均可能引起不同程度的免疫性反应而加剧SLE病情。作者在1980～1981年用血浆蛋白输入治疗SLE低蛋白血症患者，均有不同情况的恶化反应，有部分患者因之而死亡，且输入后的反应有的是即刻的，有的是延迟的，如发生严重的蛋白尿及肾功能损害或血管炎加剧，或迟发发热反应等，这些反应和（或）恶化的病情，即使停止再输入病情也不易缓解，常发生治疗困难。因此必须预防为主，尽量不用输入免疫原性物质治疗，否则即成为难治和易致死亡的重要因素之一。同样，易发生变态和（或）过敏反应也是SLE的一重要特征。可是，这一点尚未引起国内外学者充分重视。且引起上述反应的临床现象复杂多变，因之而发生死亡者并不少见。作者所经治病例原属病情基本稳定者，1例因服左旋咪唑致粒细胞缺乏并发喉头过敏感染性水肿窒息死亡，1例因服消炎痛发生变态反应致急性再生障碍性贫血及肝性黄疸，经抢救后脱险，1例因食河蚌发生过敏性休克而抢救无效死亡。总之，在作者治疗的500余例SLE中，不少因过敏反应而使病情恶化。因此，对SLE的过敏性反应问题应予以深入研究，可能这一问题的解决会对SLE的治疗有所裨益。 （5）SLE发病机理中慢性持续病毒感染已成为公认引起免疫紊乱的重要因素之一，且在激素或（及）其他免疫抑制剂治疗中临床上观察到易招致病毒感染，在SLE急性期可见到干扰素大量增加，因此抗病毒的中医辩病治疗有助于免疫紊乱的改善。在病毒感染期，应在辨证的基础上配合应用抗病毒中草药常可使病情得到缓解，药物有金银花、连翘、柴胡、厚朴、蒲公英、菊花、黄芩、桂枝、防风、鱼腥草、白头翁等。 （6）SLE患者发热的原因不是单一的，单纯从SLE本身的病变引起发热考虑，会招致严重后果。如作者一病例，SLE长期发热不退，在上海某医院诊治认为SLE本身所致，加大激素剂量。转苏州后，认为有潜在败血症可能，减激素量，减量过程中因某种原因请皮肤科会诊，均认为激素量不够，乃予以强的松龙冲击治疗，不久即在腰椎旁发现多处脓肿，血培养、骨髓培养为金黄色葡萄状球菌，对多种抗生素耐药，虽投以大量先锋必霉素治疗，终于不治死亡。因此，在SLE发热时，必须详细分析发热的原因，并探索该患者引起发热各因素间的相互关系。尤其是对治疗药物，不论中西药均应考虑可能引起发热。某些易致敏的西药如肼苯哒嗪、青霉素、心得安等也可引起发热。故对可疑引起过敏性发热的或引起类狼疮综合征的药物应予撤除或停用。停用某一可疑药物后观察是否该药引起的发热，必须根据该药在体内的半衰期、肾脏排泄功能和该药半抗原形成抗原在体内消失的时间综合判定。如假定是青霉素引起的发热，则观察时间至少1周，肾功能不良者时间更长。除西药引起发热外，某些含植物蛋白中药也会引起发热，如单纯按辨证用药的观点，则发热始终不会消退。作者曾遇一类狼疮综合征患者，发热达6个月之久，对各种中西药物均有发热反应，最后仅用乌梅、甘草二味，发热逐渐消退而痊愈。未再发作。如何判定是否过敏，可用该药化为水剂，包括中药煎剂，在服前作10cm直径以上皮肤涂敷试验，观察15分钟，如无反应，则引起过敏发热的可能性较小，因为皮肤反应并非绝对可靠。 （7）长期服用激素或反复间歇应用激素时间的患者，减激素后可出现皮质功能低下。此时临床多见形寒肢冷、食欲严重减退、气阴不足、脉络瘀阻、面色紫暗、恶心、呕吐等现象。除可应用促肾上腺皮质激素外（注：注意ACTH本身致敏），中医治则为温肾、益气、养血、滋阴、活血，可用熟附片、肉桂、仙灵脾、菟丝子、葫芦巴、甘草、茯苓、百合、青蒿、黄芪、枸杞、丹参、川芎、赤芍等、至缓解期则除维持量隔日强的松口服外可加用益气、滋阴，佐以健脾、温肾法增强体质，间歇酌加祛风清热类药防止复发或继发感染。 （8）严格掌握中西医结合的给药时机，选用切实可行的中西医结合治法，使中西药物相得益彰，互补长短。 危重病例，在无细菌感染的前提下，甲基强的松龙脉冲疗法与大剂量清热解毒、祛风抗敏类药物同用，必要时加用免疫抑制剂如环磷酰胺等，有血瘀现象或血管炎并发时可试用抗凝剂如尿激酶或中医活血化瘀法治疗。 养阴药与激素同用。从中医理论上看激素为阳药或温肾壮阳类药，临床使用后出现的副作用症象也属于阳性阴耗、阴虚阳亢。因此根据辨证原则加用滋阴类中药如生地、玄参、知母既可滋阴潜阳缓解阳亢症状，又可免疫抑制。 临床SIE组型与中西医应用及其他疗法时的注意点：SLE各脏器或系统损害形成不同组型，如肾型、心脏型、关节型、血液型、脑型、外周神经型等，用中西医及其他疗法时均需考虑治法与系统损害的关系，尤其是与该损害脏器病理生理的契合。即中西药物的临床药理学、药物动力学与损害脏器病变间的相互关系。并权衡中西药物对该脏器或系统的利弊得失，尽量从优化考虑。如肾型SLE，可发生肾性高血压、肾小管损害、肾小球各种类型病变、肾病综合征、肾脏继发性尿酸或结晶性损害、血管炎性损害、肾紊血管紧张素性血流减少性损害等。此时用药则需考虑肾病变时的各种假说或理论，如小管小球反馈假说、矫旺失衡假说、残余完整肾单位理论、超滤过理论、肾小管高代谢理论等，将这些理论或假说有机地与临床中西医药物应用结合起来。举例如狼疮肾损害引起的肾性高血压，虽然其引起高血压的主要机理是血紧张素肾素的增高，然而血容量和肾上腺素等其他因素也引起高血压。如按主要机理应用巯甲丙脯酸，即血管紧张素肾素转化酶抑制剂治疗是可以控制肾性高血压且应该疗效良好、然而根据大量统计说明，2／3以上的患者肾功能进行性恶化而至肾功能不全，甚至尿毒症。我们自己的经验也是如此。其原因因篇幅有限不详细赘言。我们的体会是应用益肾活血健脾祛风滋阴并抑制脑下垂体反馈促使肾上腺轴各靶腺亢进的药物（中药）较巯甲丙脯酸有效，且能改善肾功能。这些中药如杜仲、白花蛇舌草、丹参、川芎、黄芩、玄参、决明子、仙灵脾等。选择其他西药控制狼疮肾性高血压时还应避免能恶化狼疮类药，如利血平、甲基多巴、肼苯哒嗪、降压灵等均应禁用。罗布麻类，因它释放组织胺似亦在禁用之列。可供选择应用的钙通道阻滞剂如心痛定、消心痛类虽然从理论上说有疗效，然而实际应用效果不佳。根据作者经验以可乐宁类较好，再配合上述中医药联合治疗。此外，一旦发生肾功能不全、衰竭时，根据残余完整肾单位功能理论，不论结合肾小管-小球反馈理论及阴阳平衡阈值和范畴的理论，不论矫正酸中毒及（或）电解质调整均应根据“微调优化”治则进行。除非在特殊情况下一般不用过去教科书上所述的调整方法。如按常规用药则必然增加残余肾单位的负荷，进一步造成肾脏的不可逆损伤。在发生狼疮肾病性严重浮肿时，西药的利尿剂如速尿、双氢克尿塞类药物，实际上是肾小管吸收抑制剂，不是真正的增加肾血流的利尿剂。因此持续大量应用有害而无利。尤其是可引起肾小管损伤和急性间质性肾炎更加重肾损害。其他能缓解发热但又造成肾血流减损的药物如消炎痛炎非甾体抗炎剂，因抑制前列腺素合成使肾血流减少也应少用或禁用。对肾有损害的利尿中药如木通、泽泻类也应少用或禁用。其他如发生肾性贫血者，输血应慎重考虑，因输血会加重免疫反应，供给外来抗原及免疫复合物，如无急症情况，尽量不用。肝脏损害病例同肾损害一样，也必须考虑药物从肝解毒的机理。如雷公藤及昆明山海棠类具毒性的中草药应禁用。发生脑损害者必须根据发生前后的情况加以判断，是否损害单纯由SLE病变引起。其他加杂因素应予重视，尤其是大量激素用后发生脑隐球菌性感染，或由于输血浆或大量应用青霉素后引起的过敏性脑炎或反应性脑膜脑炎，往往在停用致敏的输入源性血制品或半抗原性抗生素后病情会逐步好转，如再加用祛风、抗敏、活血类中医药治法，可加速病情缓解。作者近治疗数例SLE脑病，实际上均由上述原因引起，经中医药治疗后痊愈。