什么是多器官功能不全综来自合征

简介多器官功能不全综合征是严重创伤、烧伤、大族手术、休克和感染等过程中, 同时或相继出现2个以上的器官损害以至衰竭, , 多在上述病因作用后经复苏病情平稳后发生散专黄拉办令洋火就己办。MODS包括器官损害由轻到重的过程, 轻者发生器官的生绍卷板医散高突今伯可理功能异常, 重者达到器官、系统衰竭的程度, 称为多职乎导粮容完述通护器官衰竭( multiple organ failure, MOF )。 判断标准肺衰竭 发生急性呼吸窘迫综合征( ARDS )。患者有明显呼吸困难, 动脉血氧分压( PaO2 )低顶水值门于6.65 kPa ( 50 mmHg ), 或需要吸入50%以上和试胡室普根氧气才能维持PaO2在6.65 kPa以上，为纠正低氧血症必须借助呼吸机维持通气5天以上。 肝衰竭 出现黄疸或肝功能不全。 血清总胆红素 > 34.2 mmol /L 护复基孙夜饭试感谁( 2 mg /100 ml ), 血清丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶或碱性磷酸酶在正常值上限的2倍以上、有或无肝性脑病。 肾著死良轻就原才本衰竭 血清肌酐浓度 > 177 mmol /L ( 2 m语养迅指胜济础空裂g /100 ml )。 胃肠道衰竭 发生胃肠粘膜应激性溃疡。内镜证实胃粘膜有浅表溃疡或出血, 患者可突然呕吐, 溃验术疡出血24 h内需输值南阳要适责主治介血1 000 ml以上才能维持心肺功能。 凝血系统 血小刚内阳慢继终独板计数 < 50×109 /L, 凝血时间和部分凝血活酶时间延长达对照的2液慢呢阿倍以上。纤维蛋白原 < 200 mg /100 ml, 有纤维蛋白降解产物存在。临床上有或无出血。 心功能衰竭 突然发生低血压。心指数 < 1.5 L /min&#8226;m2 。对正性肌力药灯赵物不起反应。 病因(一)创伤 严重的组织创伤尤其是多发伤、多处骨折、大面积烧伤、大手术、合并大量失血错压等执和低血量性休克或延迟复苏等没假情况下, 经过复苏有一段时间病情平稳, 而在伤固依格很火后12～36 h发生呼吸功能不全, 继之发生肝、肾功能不全和凝血功能障碍。患者表现如全身性感染, 但血中无细菌和内毒素, 主要是由创伤和坏死组织引起炎症介质大量释放所引起. 全身性炎症反应综合征( systemic inflammatory response syndrome, SIRS )临床判断标准是: ①体温高于38℃或低于36℃, ②心率超过90次 /min, ③呼吸频率超过20次 /min或PaCO2低于4.0 kPa (32 mmHg ), ④血白细胞计数高于12×109 /L或低于4×109 /L，或杆状核超过10%。具备以上4项中的2项即可判断患者发生了SIRS。SIRS的特征是远离受创部位的器官中有全身性的炎症反应激活。 (二)感染 严重的全身性感染过程中可出现多个器官功能不全。MOF病例中70%由全身性感染引起, 死亡率约70%。 分型(一) 原发性和继发性MODS 原发性MODS是由原始病因直接作用的结果, 故出现早。继发性MODS是由原始损伤引起SIRS, 过度的全身性炎症反应造成远隔器官功能不全。 (二)单相速发型与双相迟发型 病人发生创伤、失血和休克，经复苏后12～36 h内发生呼吸衰竭, 继之发生肝、肾功能衰竭和凝血功能障碍,器官衰竭出现一个高峰, 称之为单相速发型。另一类病人也是由创伤、失血和休克等因素引起第一个器官衰竭高峰, 1～2天内经处理可缓解, 但3～5天后发生全身性感染, 病情急剧恶化, 发生第2个器官衰竭高峰, 称为双相迟发型MOF。 (三)一次打击型和二次打击型 一次打击型： 即广泛创伤合并休克引起全身性炎症反应，发生早期MOF。二次打击型：中度创伤引起中度的全身性炎症反应，若再有第二次打击( 炎症、感染 )则反应逐级放大, 易伤性增强, 发生晚期MOF。发生机制器官血流量减少和再灌注损伤 创伤、失血引起休克使各重要器官发生缺血, 复苏治疗后一部分休克时间较长、延迟复苏的患者, 易发生再灌注损伤。缺血再灌注的过程中产生的大量氧自由基、缺血时细胞膜上磷脂酶A2激活产生的花生四烯酸代谢产物和吞噬细胞产生的肿瘤坏死因子、血小板激活因子等炎性介质均有趋化作用, 将中性粒细胞招引到缺血部位, 粘附于血管内皮, 激活并释放内容物, 引起血管内皮细胞损伤，微血栓形成和出血、水肿。中性粒细胞与内皮细胞相互作用逐级放大, 使体内发生广泛的炎症激活, 引起组织损伤。一个器官缺血再灌注损伤可引起其他远隔器官损伤。 全身性炎症反应失控 感染、内毒素血症、组织创伤、发炎和坏死组织(焦痂、坏疽)、缺血再灌流损伤等都可引起全身性炎症反应。轻度的全身炎症可动员体内的防御力量克服对机体的损伤作用, 但中度、重度的反应逐级放大反复加重则引起组织损伤。全身性炎症反应主要的病理生理变化是全身持续高代谢状态、高动力循环、以细胞因子为代表的多种炎症介质的失控性释放, 引起多个器官系统功能不全。炎症介质主要由下列细胞释放。 中性粒细胞-内皮细胞相互作用引起炎症反应 严重创伤、休克、感染时发生全身性补体激活, 产生C5a等趋化物质和细胞因子( TNF、IL-①IL-8、GM-CSF ), 招引循环中的中性粒细胞聚集。在这些因素作用下，中性粒细胞和内皮细胞相互作用。中性粒细胞激活粘附于血管内皮的过程中, 释放出氧自由基、花生四烯酸代谢产物( 血栓素、白三烯等 )、蛋白酶( 如弹性蛋白酶、胶原酶等 )和溶酶体酶类等, 引起内皮细胞损害、微血栓形成、血管壁通透性增加和水肿。中性粒细胞激活聚集形成微栓子, 阻塞在多个器官的微循环内, 释放上述毒性内容物, 同游走到组织中的中性粒细胞一起，引起组织损害和器官功能不全。中性粒细胞-内皮细胞相互作用导致组织损伤是细菌、内毒素、细胞因子和缺血再灌流损伤等引起MODS的一条共同途径。 单核吞噬细胞系统激活引起炎症反应 组织创面、焦痂和坏死组织周围在第①2天有中性粒细胞浸润, 第3天起即开始有巨噬细胞进入, 吞噬和清除坏死组织。全身性感染、组织创伤等都可引起巨噬细胞激活, 表达和释放多种炎症介质。除产生和中性粒细胞相同的炎症介质以外, 还产生远比它为多的细胞因子和生长因子。这些因子若适量产生本对机体有益, 如杀菌、增强免疫活性、促进创面愈合、动员代谢底物、清除受损组织和异物; 但若炎症反应过度, 则其作用具有破坏性。巨噬细胞生存时间比中性粒细胞长, 一旦被激活释放各种炎症介质, 就会使组织损伤持续加重。 巨噬细胞产生的炎症介质首先以旁分泌( 细胞-细胞 )形式作用于邻近细胞, 如枯否细胞产生的炎症介质首先作用于肝细胞, 肺泡巨噬细胞产生的炎症介质直接作用于邻近的肺泡上皮细胞, 肠壁的巨噬细胞作用于肠粘膜上皮细胞, 在这些器官的损伤中都起重要作用。炎症介质进入全身循环损伤血管内皮细胞, 引起微血栓形成, 微血管通透性增加, 造成远隔器官损害。内皮细胞也能产生TNF、IL-①IL-6等, 加重上述损害。 与感染、炎症、MODS的发生有关而又研究得较充分的细胞因子有TNFα、IL-①IL-6等。全身性感染、创伤、烧伤等病人血中这些细胞因子都发现增多。其中TNF似起启动作用。证据有: ① 给人注射内毒素后, TNF增高及峰值出现时间都比IL-①IL-6早得多; ② 给予抗TNF单抗能提高注射致死量细菌的动物的存活率, 并减少其IL-1和IL-6升高的程度; ③ 给人注射TNF或内毒素, 引起相似的代谢反应; ④ 给TNF能出现与创伤后相似的反应。TNF能介导急性期蛋白合成, 诱生其他细胞因子、生长因子、以及花生四烯酸产物。 不少研究表明, 限制失控炎症的发展可能降低MOF的发生率。对长骨骨折进行早期手术固定可减少ARDS和MOF的发生率。因此, 防止巨噬细胞的进行性激活, 从而限制全身性炎症反应, 是有效处理多发伤和改善预后的关键。 代偿性抗炎反应综合征( compensatory anti-inflammatory response syndrome, CARS ) 1996年Bone认为, 创伤、感染时机体可释放抗炎介质, 产生抗炎反应。适量的抗炎介质有助于控制炎症, 恢复内环境稳定; 抗炎介质过量释放, 则引起免疫功能降低及对感染的易感性增强, 提出了CARS这一概念。体内炎症反应和抗炎反应是对立统一的, 两者保持平衡则维持内环境稳定。当炎症反应占优势时即表现为SIRS; 抗炎反应占优势时则表现为CARS。无论是SIRS还是CARS, 都反映机体炎症反应失控。抗炎反应诱因内源性抗炎介质 最重要的是前列腺素E2 ( PGE2 ), 创伤、感染早期由巨噬细胞产生。PGE2诱导TH2细胞和巨噬细胞释放IL-4、IL-10等抗炎介质, 临床研究发现IL-4和IL-10水平升高与创伤患者的感染发生率呈正相关; PGE2又强力抑制TNF、IL-1等炎症介质释放。因此PGE2能强力抑制免疫功能, 对抗SIRS。近来发现一氧化氮( NO )也具有抗炎作用。肺泡巨噬细胞体外培养释放的NO能有力地抑制IL-①IL-6、IL-8等炎症介质的释放。ARDS患者吸入NO能降低肺泡灌洗液中炎性细胞因子的水平。NO还可以抑制血小板、白细胞与血管内皮细胞的粘附。 抗炎性内分泌激素 糖皮质激素和儿茶酚胺是参与CARS的主要抗炎性内分泌素。给动物注射内毒素后, 血浆TNF和IL-1升高的同时糖皮质激素也显著升高。内毒素和TNF等均能刺激下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴, 诱导下丘脑的促皮质激素释放激素( CRH )、垂体前叶的促皮质激素( ACTH )和糖皮质激素大量释放。糖皮质激素强烈抑制免疫功能, 还抑制TNF、IL-1等炎症介质释放, 提示它可能是导致CARS的重要原因。近年发现儿茶酚胺能抑制内毒素诱导的炎症介质释放, 并呈量效关系。 CARS在MODS发生中的作用尚未充分研究, MODS过程中SIRS与CARS的消长关系尚不完全清楚。肠道细菌移位正常情况下, 肠粘膜上皮是主要的局部防御屏障, 防止肠腔内所含的细菌和内毒素进入全身循环, 但在某些情况下肠内细菌和内毒素可从肠内逸出, 进入肠淋巴管和肠系膜淋巴结, 继而进入门静脉系统和体循环, 引起全身性感染和内毒素血症。这种肠内细菌侵入肠外组织的过程称为细菌移位( bacterial translocation )。这种感染来源于肠道称为肠源性感染。细菌移位标志着肠屏障功能损害。 细菌移位至少要有下列3个条件之一: ①正常肠道菌群生态平衡破坏, 革兰阴性细菌过度生长; ②机体防御和免疫机制受损; ③肠粘膜屏障结构或功能障碍。这3种因素在危重病人或创伤患者常同时存在。 肠屏障功能损害的原因主要是肠缺血缺氧、再灌流损伤和肠的营养障碍。细胞代谢障碍1．组织的氧债增大 机体所需的氧耗量与实测氧耗量之差称为氧债, 氧债增大反映组织缺氧。氧债程度与器官衰竭的严重程度及存活与否有关。 2．能量代谢障碍, ATP产生减少 3．高代谢(hypermetabolism) 静息时全身氧耗量增高的情况称为高代谢。机体在遭受严重创伤、大手术和全身性感染后第2～3天就会出现高代谢, 可持续2～3周。高代谢的标志是全身氧耗量和静息能量消耗增加。创伤后高代谢的发生与应激激素分泌增多、创面热量丧失和TNF、IL-①IL-6、IL-8、血小板激活因子和干扰素等细胞因子的作用有关。治创伤感染以除病因1．及时补足血量, 防治休克和缺血再灌注损伤 在输液的同时给以抗氧化剂和细胞保护剂, 别嘌呤醇、维生素E和钙拮抗剂防治缺血再灌注损伤有一定效果。 2．阻断炎症介质的有害作用 大剂量糖皮质激素抗炎, 布洛芬、消炎痛等前列腺素环氧合酶抑制剂可抑制血栓素产生, 别嘌呤醇、维生素E等清除氧自由基等。 3．免疫疗法 抗内毒素单抗、抗TNF单抗、抗中性粒细胞-内皮细胞粘附蛋白单抗的应用。 4．尽可能由胃肠道进食 5．提高氧供, 增加组织对氧的摄取 6．代谢支持 营养支持，提高蛋白质或氨基酸的摄入量,提高支链氨基酸的比例。