肺间质性纤维化...

肺间质纤维化(pulmonaryfibrosisPF)是多种肺部疾病的快守印讲林冷台谈久销快最后结局其病因各异但其表现来自的临床症状、影像和肺功能等却有某些相似之处其发病机制、病理特征也具有某些共性特点笔者根据肺纤维化属于肺络痹阻的病机特点从中医学络叉治以活血化痰通络法作为肺纤维化的根本大法贯穿治疗始终收到了较好的临床疗效1肺络痹阻360问答是肺间质纤维化的基本病机特点1．1络病学说与肺间质纤维化：络病学说是中医学理论体系的重要组成部分是研究络病发生发展规律及其诊断治疗方法的中医病机理论学说络指络脉有网络的着花杂视王编含义络病指邪入十五别络、孙络、浮络及血络等而发生的蹭是调进苗北修想终河革灯企以络脉瘀阻、络虚不荣、络脉绌急为主要病理变化的一类疾病由于络脉是营卫气血津液输布贯通的枢纽且络体细小分布广泛分支众多功能独特所以一旦邪客络脉或久病入项盾误云殖么迫兵络则容易影响络中气血的运行及津液的输布致使络失通畅或渗灌失常导致瘀血滞络或络脉不充从而形成络病如同络病一样肺间质纤维化也是多种间质性肺疾病失治误治迁延不愈而导致的最终病理结局从肺的生理特点而言肺朝百脉主治节全身络脉蹭易累及于找说助被结为阶督宽肺而导致肺络蹭从发病过程来看肺纤维化起病隐袭病程日久缠绵难愈符合络病学说久病入络特点从蹭部位而言肺间质纤维化其间质并非仅指单纯肺的间质(如结缔组织、血管、淋巴管、淋巴结和神经等)还包括肺泡上皮细胞、血管内有完训皮细胞等的实质其蹭的发生不仅限于肺泡壁也可以波及细支气管领域颇听府器些费于文配指营似络病学说中的肺络蹭既侵犯了络脉(肺实质)又累及了脉络(肺间质)从病理特征而言肺纤维化是以肺泡间质炎症细胞(单核／巨噬细胞、中性略粒细胞、淋巴细胞)浸润、纤维母细胞增生和肺泡间质纤维结缔组织沉积为特征的免疫介导的慢性炎症性疾病与络病学说肺络痹阻征象类似从发病机制来看由于细支气管领域和肺泡壁纤维化使肺的顺应性降低导致肺容量的减少和限制性的通气障碍此外细支气映青获歌背管的炎变以及肺小血管的闭塞引起通气／血流比例的失调和弥散功能的降低最终发生低氧血症及呼吸衰竭此与络太交末格住超病学说的络脉瘀阻和络虚不荣病量值航机恰相吻合1．2肺痹与肺痿：肺痹从发病层次上来看有外邪不已留鸡山唱府染利内舍于肺(久病入络)之病机演变逐责脱太圆到操规律此与现代医学有封左钟升形关继发性肺间质蹭论述颇相一致肺痹的病机特点为正气不足肺络痹阻正因于此往往把肺间质纤维化命名为肺痹一则强调其病机特企满织兴松急输应黑点为肺络痹阻；一则提醒大家风湿免疫性疾病尤其是类风湿性关节炎(痹症)硬皮病、皮肌太客领历间生洲英山观顺炎(皮痹)等亦可继发肺间质纤维化(继发性肺间质纤维化)形成肺痹肺痿是指因肺气虚弱无力主气布津所致以咳吐浊唾涎沫为主症的一种疾病肺间质纤维化被冠之以肺痿之名主要基于以下几方面原因：(1)从形态言肺纤维化中晚期双肺体积缩小肺总量、肺活量、残气量及潮气量均明显减少与肺痿原义相吻合(2)从病机言肺热叶焦津血不足失于濡养是肺痿的基本病机特点肺纤维化缠绵不愈病机转化由气及血由肺及肾肺肾两虚气血不充络虚不荣络虚则痿(3)从临床特点而言肺间质纤维化病程日久迁延不愈初病气结在经久则血伤入络晚期呈蜂窝肺(网格状改变)甚至毁损肺肺功能丧失殆尽此恰似肺痿沉疴之肺叶萎弱不用迁延反复久治不愈之特点综上所述肺痹与肺痿均为肺间质纤维化的中医病名诊断肺痹言肺为邪痹气血不通络脉瘀阻从邪实而言；肺痿言肺之萎弱不用气血不充络虚不荣从本虚而言二者反映了肺纤维化发生发展的不同时期阶段但肺痹与肺痿在一定条件下又可相互影响互患为病一般来讲肺纤维化存在着由肺痹一肺痿的临床演变过程此即因实致虚但至虚之处便是留邪之地肺痿蹭又常见到肺络痹阻之征此即因虚致实肺纤维化常可见到痹中有痿(因实致虚)痿中有痹(因虚致实)的复杂病理状态即蹭轻重不一新老蹭并存临证当详审明辨2分期论治及活血化痰通络是肺间质纤维化的根本大法肺络痹阻是肺间质纤维化的基本病机特点但在不同时期其病机侧重点有所区别在肺泡炎期(急性期)起病急骤病程较短以肺泡炎症渗出为主中医辨证多属实证以痰、瘀、热、毒等阻滞肺络最为常见在间质纤维化期(慢性迁延期)肺泡间隔多有纤维结缔组织增生和纤维化形成病程日久迁延不愈病机多属因实致虚络虚不荣虚实夹杂以气虚血瘀痰阻之证最为常见两期病机虽各有特点但痰瘀阻络是其共同发病机制因此分期论治、活血化痰通络是治疗肺间质纤维化的根本大法2．1急性期：常因外感六淫诱发以痰、瘀、热、毒等阻滞肺络最为多见因此解表化痰通络和清热利湿解毒、活血化痰通络为肺纤维化急性期常用之法(1)解表化痰通络：肺纤维化常因外感六淫诱发、加重和恶化尤以风寒袭肺、风热犯肺、风燥伤肺之证最为多见络以辛为泄因此若因风寒袭肺诱发者治以辛温解表、散寒通络小青龙汤加减药如炙麻黄、桂枝、白芍、干姜、细辛、五味子、制半夏、厚朴、杏仁、甘草等若因风热犯肺诱发者治以辛凉解表、化痰通络银翘散加减药如金银花、连翘、荆芥、薄荷、牛蒡子、淡豆豉、桃仁、杏仁、漏芦等若因风燥伤肺诱发者治以疏风清热、润燥通络桑杏汤加减药如桑叶、杏仁、浙贝母、南沙参、栀子、淡豆豉、蝉蜕、炙枇杷叶等(2)清热利湿解毒活血化痰通络：肺纤维化急性期痰湿内阻郁而化热蕴久成毒毒瘀阻络而为肺痹因此清热利湿解毒活血化痰通络为肺纤维化急性期常用治法方选小陷胸汤合当归贝母苦参丸加减药如全栝楼、黄芩、清半夏、当归、浙贝母、苦参、连翘、郁金、牡丹皮、丹参等亦可选用清开灵注射液合复方丹参注射液静脉点滴以期迅速控制病情抑制炎症渗出改善疾病预后2．2慢性迁延期：络虚不荣虚实夹杂为慢性迁延期病机特点大凡络虚通补最宜(叶天士引临证指南医案》)故通补兼施寓通于补为肺纤维化慢性迁延期总的施治原则(1)益气活血化痰通络：肺纤维化反复发作迁延不愈终致气虚、血瘀、痰阻本虚标实虚实夹杂气虚血瘀痰阻为肺纤维化慢性迁延期最常见证候之一故益气活血、化痰通络法为肺纤维化慢性迁延期的主要治法药如党参、黄芪、赤芍、川芎、地龙、桂枝、法半夏、旋覆花、皂角刺、白芥子等亦可选用参芪扶正注射液合川芎嗪注射液静脉点滴益气活血通络(2)益气养阴化瘀解毒通络：放射性肺炎以及弥漫性间质性肺病长期应用糖皮质激素后易出现气阴两虚瘀毒阻络证候因此益气养阴化瘀解毒通络为其常用治法药如太子参、沙参、麦冬、五味子、百合、当归、丹参、牡丹皮、浙贝母、海蛤壳等亦可选用生脉注射液合脉络宁注射液或复方丹参注射液静脉点滴益气养阴活血通络(3)益肺肾化痰瘀通肺络：肺肾两虚、痰瘀阻络可谓肺痿沉疴之最终病理机转益肺肾化痰瘀通肺络之法实乃治疗肺纤维化中晚期之根本法则具体药物可选用熟地黄、当归、冬虫夏草、山茱萸、浙贝母、三棱、莪术、水蛭、丝瓜络等