酸碱失衡的判断
1 常用考核酸碱失衡的指标
1.1 pH和氢离子浓度(,H+,) 是反映体液总的酸碱岁机度的指标，受呼吸和代谢两个因素影响，正常动脉血pH为7.35,7.45，,H+,为40?4 nmol/L;静脉血pH较动脉血低0.03,0.05。pH是,H+,的负对数。pH 7.4时，,H+,为40 nmol/L;在pH 7.1,7.5的范围内，pH每变动0.01单位，,H+,即向相反的方向变化1 nmol/L。如pH 7.35，,H+,即为4360问答5 nmol/L;pH 7.46，,H+,则为34 nmol/L。pH和,H+,这种关系，可用于核算血气分析报告有否误差。
1.2 PCO2 系指血浆中物理溶解的CO2所产生的压力，是反映呼吸性酸碱紊乱的指标。正常动脉血PCO2 35,45 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa价充源皮科我，下同)，平均40 mmHg;静脉血 PCO2较动脉血高5,7 mmHg。伯球盾情规需印清血若PCO2,35 mmHg，则为呼吸性碱中毒(呼碱)或代谢性酸中毒(代酸)的呼吸代偿;若PCO2,45 mmHg，则为呼吸性酸中毒(呼酸)或代谢性碱中毒(代碱)的呼吸代偿。
1.由差送3 HCO3- 即实际碳酸氢盐(acute bicarbonate,A，指隔绝空气条件下实际测得的HCO3-值，是反映代谢性酸碱紊乱的指标。动、静脉血HCO3-基本相等，正常值22,27 mmol/L，平均24 mmol/L。HCO3-,22 mm热兴科ol/L，可见于代酸或呼碱代偿;HCO3-,修月除察激空弦供例陈础27 mmol/L，可见于代碱或呼酸代偿。
1.4 SB 即标准碳酸氢盐(standard bicarbonate,S，指标准条件下测得的HCO3-值，其意义和AB相同。正常时AB=SB。若AB,SB，见于代碱或呼酸代偿;AB,SB，则为代酸或呼碱代偿。
1.5 BE 即碱剩余(base excess,BE)是在排除呼吸因素影响的条件下，反映血浆碱储增减的量，因而是反映代谢性酸碱紊乱的指标。正常值?3 mmol/L，平均为0;高于正常值为代碱，低于正常值为代酸。
1.6 CO2CP 即CO2十席护结合力，指血浆中呈化学结论议联经参九合状态的CO2量，其意义同HCO3-。正常值50,71 vol%，平均58 vol技财%，如除以2.24即HCO3-值。
1.7 AG 即阴离子隙(a写引赶里nion gap,AG)。AG=Na+-(HC七浓报O3-+Cl-)，正常值8,16 mmol/L。任过永难娘口轴然临卷远层何原因使体内乳酸根、丙酮酸根等示测定阴离子堆积时，根据电中和原理，必然导致HCO3-的下降，出现代酸;此时AG能升高。因此，AG升高即代酸的代名词。
1.8 潜在HCO3-(potential bic内和arbonate) 是指排除高AG代酸对HCO3-掩盖作用后的HCO宜没续岁案兴什益物达3-，即潜在HCO3-=实测确HCO3-+?AG。其意义在于揭示合并高A杨保案船协始低境G代酸时代碱的存在。
2 常见酸碱失衡的判断
2.1 基本原则
2.1.1 核查检验报告有否误差:依据H-H公式:pH=PK+log HCO3-/α PCO2(对数形式，烦琐)
Hendersion公式:H+=24×PCO2/HCO3-(简单易算)
举例:(1)pH 7.40(,H+,=40 nmol/L)，HCO3-24 mmol/L，PCO240 mmHg，代入公式: 40=24×40/24等式成立，报告无误。
(2)pH 7.35(,H+,=45 nmol/L)，HCO3-36 mmol/L，PCO2 60 mmHg，代入公式: 45?24×60/36等式不成立，报告有误。
2.1.2 分清原发失衡与代偿变化、单纯性或混合性酸碱失衡
依据下列酸碱失衡代偿规律:?HCO3-、PCO2任一变量的原发变化，必然引起另一变量同向代偿变化。如原发性PCO2的升降，必有HCO3-代偿性的升降;反之亦然。?单纯性酸碱失衡时，原发失衡决定pH或酸或碱。?若HCO3-和PCO2呈反向变化，或二者明显异常而pH正常时，则提示有混合性酸碱失衡。
2.1.3 结合临床，综合判断
特别是应掌握病史、治疗情况和电解质等辅助检查资料;注意动态观察，自身对照;重视AG和潜在HCO3-在混合性酸碱失衡判断中的应用。
2.2 判断方法
2.2.1 预计代偿公式
2.2.2 判断步骤
?根据pH、PCO2和HCO3-三个参数，并结合临床，确定原发失衡;?根据原发失衡选用公式;?将数据代入公式计算，并将结果与实测HCO3-或PCO2进行比较，作出单纯性酸碱失衡判断;?混合性酸碱性衡的判断，则要联合使用预计代偿公式、AG和潜在HCO3-，以免遗漏高AG代酸和三重酸碱失衡(TABD)。
表1 常用酸碱失衡预计代偿公式(按mmHg计算)
失衡 原发变化 代偿反应 预计代偿公式 代偿极限
代酸 HCO3-? PCO2? PCO2=1.5×HCO3-+8?2 10 mmHg
代碱 HCO3-? PCO2? ?PCO2=0.9×?HCO3-?5 55 mmHg
呼酸 PCO2? HCO3-? 急性:代偿可致HCO3-?3,4 mmol/L 30 mmol/L
慢性:?HCO3-=0.35×?PCO2?5.58 42,45 mmol/L呼碱 PCO2? HCO3-?
急性:?HCO3-=0.2×?PCO2?2.5 18 mmol/L
慢性:?HCO3-=0.49×?PCO2?1.72 12,15 mmol/L
注:有?者为变化值;无?者为绝对值
表2 Kraut酸碱失衡预计代偿公式(按kPa计算
原发 继 发 代偿预计值 所需时间 代偿限度
代酸 PCO2? ?PCO2=?HCO3-×(0.15?0.02) 12,24 h 1.3 kPa
代碱 PCO2? ?PCO2=?HCO3-×(0.07?0.02) 12,36 h 7.3 kPa
急呼酸 HCO3-? ?HCO3-=?PCO2×(1.1?0.4) 5,10 min 30 mmol/L
慢呼酸 HCO3-? ?HCO3-=?PCO2×(2.6?0.2) 72,96 h 45 mmol/L
急呼碱 HCO3-? ?HCO3-=?PCO2×1.5 5,10 min 17 mmol/L
慢呼碱 HCO3-? ?HCO3-=?PCO2×3.75 72,96 h 12 mmol/L
2.2.3 各型酸碱失衡判断示例
例1 患者突然呕吐，呛咳，呼吸困难，面色发绀。pH 7.27，PCO2 8 kPa(60 mmHg)，HCO3-27 mmol/L。
急性呼酸??HCO3-=8-5.33×(1.1?0.4)=2.67×0.7,2.67×1.5=1.869,4.005
?HCO3-=实测HCO3--正常HCO3-=27-24=3 mmol/L，落在上述范围，结论:急性呼酸。
例2 慢性肺心病患者。pH 7.35，PCO2 8 kPa (60 mmHg)，HCO3-31 mmol/L。
慢性呼酸??HCO3-=8-5.33×(2.6?0.2)=2.67×2.4,2.67×2.8=6.408,7.476
?HCO3-=实测HCO3--正常HCO3-=31-24=7 mmol/L，落在上述范围，结论:慢性呼酸。
例3 患者突然发生气急。pH 7.50，PCO2 3.86 kPa(29 mmHg)，HCO3-23 mmol/L。
预计HCO3-=正常
HCO3-+?HCO3-=24+0.2×?PCO2?2.5=24+0.2(29-40)?2.5=21.8?2.5=19.3,24.3 mmol/L
实测HCO3-23 mmol/L落在此范围内。结论:急性呼碱。
